Fatalny w skutkach błąd pielęgniarki doprowadził do tragedii. Błąd powstał przy prostej czynności. Zobacz fragment uzasadnienia Sądu Apelacyjnego.

Odpowiedzialność zawodowa pielęgniarek - orzecznictwo sądowe.

 

 

W uzasadnieniu Sądu Apelacyjnego czytamy:

Przekazując powoda lekarzowi oddziału intensywnej terapii – dr A. L. (1) dr G. przekazał informacje uzyskane z oddziału operacyjnego: o znieczuleniu ogólnym i zewnątrzoponowym, o konieczności zachowania ostrożności przy czynnościach wobec powoda aby nie naruszyć rany pooperacyjnej i drenów. W trakcie transportu powoda podawane mu były w stałym wlewie katecholaminy, natomiast do wejścia prowadzącego do cewnika zewnątrzoponowego nie był podłączony żaden wlew. Po przywiezieniu powoda na oddział intensywnej terapii pielęgniarki pracujące na tym oddziale przeniosły powoda z łóżka transportowego na przygotowane na oddziale łóżko i podczas tej czynności trzeba było powoda odłączyć od respiratora i kroplówek podawanych w czasie transportu i podłączyć na nowo, co tez uczyniono, z tym że błędnie podłączono kroplówkę z solą fizjologiczną do cewnika zewnatrzoponowego. W trakcie dyżuru E. R. trwającego do godziny 19.00 nie włączał się alarm pomp podających płyn do kroplówki. Następnie dyżur pielęgniarski przy powodzie objęła A. B.. Około godziny 24.00 zamierzone było odłączenie powoda od respiratora, poproszono do sali matkę powoda i odłączono respirator. Po rozintubowaniu powoda lekarz dyżurujący A. L. poszła do dyżurki i przez całą noc na sali z powodem i innymi pacjentami zostały tylko dyżurujące pielęgniarki oraz matka powoda. Kilkakrotnie w ciągu nocy włączał się alarm pompy infuzyjnej podającej sól fizjologiczną. Pielęgniarki sprawdzały przyczynę włączenia się alarmu i jednym z powodów było pęknięcie kroplówki, którą wymieniono. W innych przypadkach zmieniano zakres podawania płynu i alarm się na chwilę wyłączał. Matka powoda pytała o przyczynę włączania się alarmu na co usłyszała, że pompy są bardzo czułe i wystarczy pęcherzyk powietrza by się zatkały. W nocy z 14 na 15 marca 2002r. na sali, na której przebywał powód salowe myły podłogę i wykonywały czynności polegające na pastowaniu podłogi. O godzinie 7 rano dnia 15 marca 2002r. dyżur pielęgniarski na sali, na której leżał powód, objęła E. F.. Schodząca z dyżuru A. B. przekazała jej, że włącza się alarm pompy podającej kroplówkę z żywieniem. Ponieważ także w trakcie dyżuru E. F. kilkakrotnie włączał się ten alarm sprawdziła za pomocą strzykawki drożność wejścia wlewu do ciała. Po usunięciu plastra zabezpieczającego wejście zauważyła, że jest to wejście do cewnika zewnątrzoponowego, co pielęgniarka rozpoznała po założonym filtrze antybakteryjnym, które mają takie cewniki. E. F. miała doświadczenie anestezjologiczne, stąd nie miała wątpliwości, że wejście do którego podłączona była kroplówka z żywieniem jest cewnikiem do znieczulenia zewnatrzoponowego. Chcąc się jednak ostatecznie upewnić przewróciła na bok przy pomocy J. S. powoda i stwierdziła, że wejście na prawym obojczyku prowadzi do rdzenia kręgosłupa. Niezwłocznie odłączyła kroplówkę i zawiadomiła będącego na sali lekarza M. D.. Lekarz polecił jej odłączenie kroplówki (co już nastąpiło).

 

Wybrał:

Mariusz Mielcarek

 

Zobacz także:

Aktualności według działów - Orzecznictwo sądowe w zakresie wykonywania zawodu pielęgniarki.

 

 

Komentarze użytkowników

Dodaj komentarz