Pielęgniarka wlewa wodę do termofora. Konsekwencje straszne! W takich przypadkach trudno przecenić znaczenie procedur, standardów i zdrowego rozsądku.

10 min czytania
AktualnościOrzecznictwo sądowe

……………………………………………………………

Z uzasadnienia wyroku:

"Pielęgniarka przygotowała łóżeczko dla noworodka, m.in. wkładając tam napełnione wcześniej gorącą wodą termofory gumowe, które miały służyć ogrzaniu dziecka. Kiedy pielęgniarka przewiozła noworodka do matki, wyjmując dziecko z łóżeczka, stwierdziła, iż kocyk jest mokry. Pielęgniarka rozebrała noworodka i wówczas okazało się, że skóra dziecka jest silnie zaczerwieniona, powiadomiono o zdarzeniu dyżurujących lekarzy, którzy udzielili dziecku pierwszej pomocy. Okazało się, że dziecko doznała rozległych poparzeń wywołanych wodą wyciekającą z termoforu. Stwierdzone obrażenia to: oparzenia termiczne III stopnia klatki piersiowej, pośladka, barku, ramienia prawego obejmujące ok. 30 % powierzchni ciała. Poparzenia te powstały w wyniku przedłużonego w czasie oddziaływania gorącej wody. Sąd uznał pielęgniarkę za winną tego, że w dniu (…) r. jako pielęgniarka oddziałowa na Oddziale (…) (…) będąc zobowiązana do opieki nad noworodkami i przygotowując termofor do ogrzania noworodka płci żeńskiej – córki W. W. nie dołożyła należytej staranności wlewając do niego wodę o zbyt wysokiej temperaturze, po czym w wyniku pęknięcia ściany termoforu doszło do wycieku wody, czym nieumyślnie spowodowała głębokie oparzenie dziecka, powodując trwałe istotne zeszpecenie i zniekształcenie jego ciała".

Stała się rzecz straszna. Niedopuszczalna!

Proces sądowy dotyczył wysokości zadośćuczynienia, renty. Natomiast chcę spojrzeć na tą sprawę w kontekście organizacji pracy pielęgniarskiej, warunków pracy pielęgniarek, standardów i procedur postępowania. Temu posłuży zacytowanie poniższych fragmentów uzasadnienia do przedmiotowego wyroku sądu.

Szpital stał na stanowisku, że "wyciek wody nastąpił na skutek pęknięcia termoforu spowodowanego wadliwością tego sprzętu medycznego. (…) wyłączną przyczyną szkody jest ukryta wada materiałowa sprzętu medycznego w postaci termoforu, który był użyty zgodnie z jego przeznaczeniem i instrukcją. Wadliwość instrukcji i termoforu została natomiast potwierdzona decyzją Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, która wycofała z obrotu i używania na terenie RP wadliwych termoforów. Termofor, który uległ uszkodzeniu w dniu (…) r. użyty był w celu ogrzania łóżeczka, a nie noworodka. W ocenie pozwanego wadliwość termoforu winna obciążać producenta lub importera tego sprzętu. Pozwany stosował się do instrukcji producenta odnośnie temperatury wody, zgodnie z którą nie mogła ona przekraczać 90 stopni C. Pozwany zaprzeczył, aby używane przez jego pracowników termofory były przeterminowane. Pozwany zaprzeczył również, aby jego pracownik – pielęgniarka nie dochowała należytej staranności i ostrożności podczas użytkowania termoforu. Zaprzeczył również temu jakoby organizacja pracy oraz przestrzeganie zasad bezpieczeństwa pacjentów na oddziale noworodkowym nie była właściwa, w szczególności w zakresie sposobu użytkowania i przechowania termoforów."

W uzasadnieniu przytoczono opinię biegłego:

"Wskutek wylania się gorącej wody z pękniętego termoforu dziecko doznało rozległych oparzeń obejmujących prawą stronę ciała. Obrażenia te wywołało przedłużone w czasie oddziaływanie zbyt gorącej wody, którą nasiąknięta była wyprawka i kocyk dziecka. Takie obrażenia mogła spowodować temp. wody od 45 ºC wzwyż, prawdopodobnie nawet powyżej 50 ºC."

Zacytowano również zeznania kilku świadków:

1. "Na oddziale używano termoforów gumowych na wiele lat przed zdarzeniem. Służyły one, obok inkubatorów do ogrzewania łóżek noworodków, aby zapobiec ochłodzeniu organizmu dzieci. Inkubatory przeznaczone były dla słabszych dzieci. Stosowanie termoforów w 2008 r. w celu zapewnienia ciepła noworodkom było dopuszczalne, chociaż w większości szpitali na terenie Polski nie było to praktykowane, gdyż używany był nowocześniejszy sprzęt, taki jak lampy podgrzewające, materace grzewcze, podczerwienne czujniki.
Sposób przygotowywania termoforów na Oddziale nie był nigdzie zapisany w formie instrukcji, regulaminu, czy innego aktu prawnego o charakterze wewnętrznym. Zasady używania termoforów były przekazywane pielęgniarkom przez oddziałową oraz konsultanta medycznego w dziedzinie neonatologii.
Zgodnie z ustaleniami woda do termoforów miała być wlewana w proporcji „pół na pół” tzn. połowa wody była zimna (z kranu), a połowa gorąca (wrzątek z czajnika). Temperatura wody w termoforze wynosiła wówczas ok. 50ºC. Termofory (jeden bądź dwa) mocowano wewnątrz łóżeczka poprzez przywiązanie ich do jego ram za pomocą tasiemek korka. Wlew był kierowany ku górze, bądź na zewnątrz łóżeczka, aby zapobiec wyciekowi wody. Termofory nie mogły mieć bezpośredniej styczności z dzieckiem, dlatego owijano je w pieluchy i dodatkowo przykrywano kocykiem.
Przed umieszczeniem termoforów w łóżeczku pielęgniarki miały obowiązek sprawdzać ich stan oraz szczelność, obracając termofor.
Nie był używany termometr do pomiaru temperatury wody.
Po użyciu termofory były suszone i umieszczane w szafkach. Termofory nie podlegały okresowym przeglądom. O ich nieprzydatności na skutek zużycia decydowały pielęgniarki.
Po wypadku wojewódzki konsultant w neonatologii zakazał na terenie całego województwa stosowania termoforów w celu zapewnienia ciepła noworodkom."

2. "Termofory były przechowywane w szafce. Ulotki z datą ważności znajdowały się w opakowaniach foliowych. Po rozpakowaniu nie można było ustalić, która ulotka, a zatem jaka data ważności, dotyczy którego konkretnie termoforu."

3. "Na oddziale do ogrzania noworodków używano termoforów gumowych produkcji chińskiej oraz polskiej. Były to termofory w pokrowcach oraz bez pokrowców. W dniu zdarzenia, na oddziale znajdowało się 6 termoforów w pokrowcach, fabrycznie nowych, produkcji chińskiej oraz 5 termoforów bez pokrowców, produkcji chińskiej, z czego 1 termofor był fabrycznie nowy, a 4 sztuki używane. Dodatkowo oddział posiadał 3 sztuki termoforów bez pokrowców produkcji polskiej, fabrycznie nowych."

4. "Termofory gumowe produkcji chińskiej mogły być napełniane wodą gorącą do 80/90º C do objętości termoforu. Powinny być przechowywane w suchym i ciemnym miejscu, aby uniknąć ewentualnego odbarwienia pod wpływem działania promieni słonecznych."

5. "Termofor, który został użyty do ogrzania powódki i który następnie pękł, powodując oparzenie noworodka wodą, był produkcji chińskiej. Nie posiadał żadnego oznaczenia, za wyjątkiem odręcznego napisu  (…) na obrzeżu oraz wklęsłego symbolu  (…) wyciśniętego u podstawy wlewu termoforu. Nie było na nim ani nazwy wytwórcy, ani daty produkcji, czy ważności."

W uzasadnieniu do wyroku zacytowano również opinię z zakresu badań mechanoskopijnych:

"Ścianka termoforu najprawdopodobniej uległa samoistnej perforacji pod wpływem naprężeń występujących podczas normalnego użytkowania termoforu, polegającej na powstaniu liniowego rozdzielenia o długości ok. 1 cm. Wymieniona perforacja jest umiejscowiona w rzucie jednego z kilku sąsiadujących ze sobą powierzchniowych zmian zmęczeniowych ścianki termofora. Zmiany te mają formę liniowo układających się bardzo drobnych popękań na powierzchni gumy i występują w obszarze lokalnego zmniejszenia grubości ścianki stanowiącego cechę produkcyjną termofora. Cecha ta i towarzyszący jej miejscowo proces starzenia się materiału najprawdopodobniej stanowiły jedyną przyczynę powstania perforacji termoforu."

Na zlecenie sądu wykonano również eksperyment procesowy, poniżej jego wynik:

"Napełnienie termoforu gumowego wodą w proporcji: 1/4 woda zimnej (300 ml), 3/4 wrzątku (900 ml) powoduje, iż temperatura wody wynosi + 66 ºC, a po upływie 20 minut + 53 ºC.
Napełnienie termoforu wodą w proporcji: 1/3 wody zimnej (400 ml), 2/3 wrzątku (800 ml) powoduje, że temperatura wody wynosi + 62 ºC, a po 20 minutach + 51 ºC.
Napełnienie termoforu wodą w proporcji: 1/2 wody zimnej (600 ml) i 1/2 wrzątku (600 ml) powoduje, że temperatura wody wynosi + 49 ºC, a po upływie 20 minut + 41, 5 ºC.
Wynik taki można uzyskać w sytuacji, gdy temperatura pokojowa wynosi +20 ºC, a temperatura wody zimnej + 18 ºC."

Szpital po wypadku zgłosił do Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych wystąpienie incydentu medycznego z termoforem gumowym polegającego na poważnym poparzeniu noworodka, który decyzją zobowiązał importera termoforów do wydania notatki doradczej zawierającej ostrzeżenia wydane w celu dostarczenia informacji i zaleceń o tym, jakie działania powinny zostać podjęte podczas użytkowania termoforów gumowych i termoforów gumowych w pokrowcu, o objętości 2 litrów, produkcji chińskiej. Minister zdrowia uchylił tą decyzję. W wyniku ponownego rozpoznania sprawy, Prezes Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych podjął decyzję o wycofaniu z obrotu i z używania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej termoforów gumowych i termoforów gumowych w pokrowcu, o objętości 2 litrów, produkcji chińskiej.

Sąd Rejonowy uznał, że "pielęgniarka przygotowując termofor nie dołożyła należytej staranności, wlewając do niego wodę o zbyt wysokiej temperaturze, po czym w wyniku pęknięcia ściany termoforu doszło do wycieku wody, czym nieumyślnie spowodowała głębokie oparzenie dziecka, powodując trwałe istotne zeszpecenie i zniekształcenie jego ciała.

Sąd Okręgowy zauważył, że "między postępowaniem zatrudnionej w pozwanym szpitalu pielęgniarki a stanem zdrowia noworodka zachodzi związek przyczynowy kwalifikujący to postępowanie zarówno jako przestępstwo, jak i delikt cywilnoprawny". Podkreślił także, że "obrażenia musiały zostać spowodowane wodą o temperaturze znacznie przekraczającą temperaturę ciała dziecka. W opinii biegłego z zakresu medycyny sądowej J. K. sporządzonej w sprawie karnej II K 429/09 zostało wskazane, iż temperatura wody wynosiła co najmniej 45 ºC. Według zespołu biegłych z Zakładu Medycyny Sądowej w Ł. temperatura ta mogła być wyższa, nawet powyżej 50 ºC." Stwierdził ponato, że "z zeznań świadków – pracownic Oddziału, wynika iż termofory wykorzystywane do ogrzewania łóżeczek napełniane były częściowo wodą zimną z kranu, częściowo woda gorącą z czajnika. Pielęgniarka podała, że napełniła termofor wodą zimną w ok. 1/4-1/3 objętości, następnie dolała wody gorącej z czajnika. Tymczasem przyjęta praktyka i zalecenia wskazywały, że zmieszanie wody zimnej i gorącej powinno nastąpić w proporcji co najmniej 50/50. Co więcej, przesłuchane pielęgniarki zeznały, iż nie były stosowane termometry do pomiaru temperatury wody. Sprawdzenie temperatury wody przy wykorzystaniu termometru nie powinno przedstawić trudności. Także ustalenie proporcji wody zimnej i gorącej nie powinno takich trudności stwarzać. Nie ulega też wątpliwości, iż osobom zatrudnionych w charakterze personelu medycznego nie może być obca wiedza na temat możliwości oparzeń termicznych, szczególnie w przypadku noworodków, czyli osób o dalece zwiększonej wrażliwości."

Sąd szczególnie podkreślił, że "zgodnie zaś z art. 18 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej, pielęgniarka zobowiązana była wykonywać zawód zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, dostępnymi jej metodami i środkami, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz ze szczególną starannością. To na pielęgniarce spoczywał ustawowy obowiązek zachowania podwyższonej, zawodowej staranności w rozumieniu art. 355 § 2 kc. Zobowiązana była do udzielania świadczeń opieki medycznej noworodkom, czyli osobom wymagającym szczególnej troski, wrażliwości, dokładności i przestrzegania wszelkich najdrobniejszych nawet wymogów postępowania medycznego. Dotyczy to także odpowiedniego przygotowania i zastosowania wykorzystywanych sprzętów, narzędzi, urządzeń i innych przedmiotów."

Sąd Okręgowy również podkreślił fakt, że "naruszenie reguł ostrożności przez pielęgniarkę wyrażało się jednakże nie tylko samym napełnieniem termoforu wodą o zbyt wysokiej temperaturze. Nie odczekała ona z włożeniem termoforu do łóżeczka na to, by woda osiągnęła temperaturę bezpieczną. Ponadto wylanie wody nastąpiło praktycznie od razu po złożeniu powódki w łóżeczku, a zatem w bardzo krótkim czasie od napełnienia termoforu. Pielęgniarka powinna była zatem zwrócić uwagę na ewentualną nieszczelność termoforu przy przygotowywaniu go do umieszczenia w łóżeczku. Świadek M. B. podała, że pielęgniarki sprawdzały szczelność termoforu kilkakrotnie nim obracając. Natomiast pielęgniarka wskazała, że woda wylewała się z termoforu strumieniem. Gdyby nie odłożyła termoforu od razu po jego napełnieniu, ale dokonała dokładnego sprawdzenia jego szczelności, wykonując kilkakrotnie obrót termoforem, musiałaby zauważyć nieszczelność, co z kolei pozwoliłoby uniknąć zagrożenia dla życia i zdrowia noworodka. Nie sposób też nie dostrzec, iż spośród 12 znajdujących się na Oddziale termoforów jedynie dwa, w tym ten użyty do ogrzania łóżeczka poparzonego noworodka, były używane na bieżąco. Termofory bardziej wyeksploatowane powinny być dokładniej sprawdzane, aby wykluczyć ewentualne zagrożenia płynące z ich nadmiernego zużycia."

Powyższe okoliczności doprowadziły Sąd do ustalenia, że "oparzenie i jego skutki w postaci wskazanych obrażeń oraz zaburzeń funkcjonowania organizmu powódki powstały w wyniku kontaktu powierzchni skóry z wodą o zbyt wyskiej temperaturze. Bez znaczenia jest, czy woda o takiej temperaturze pochodziła z termoforu, z jakiegokolwiek innego naczynia czy zbiornika, z kranu czy jeszcze z innego źródła. Czynnikiem zagrożenia dla zdrowia była wysoka temperatura. Gdyby woda, która napełniony został termofor użyty do ogrzania łóżeczka, w którym umieszczona została powódka, miała właściwą temperaturę ok. 41 ºC, niezależnie od pęknięcia powłoki termoforu, powódka nie doznałaby obrażeń. Przyczyną sprawczą obrażeń doznanych przez powódkę nie był zatem sam stan termoforu ani jego uszkodzenie, niezależnie od źródła powstania tego uszkodzenia. Stan, w jakim znalazła się noworodek, jest wynikiem działania personelu medycznego pozwanego szpitala, a nie posłużenia się określonym sprzętem medycznym."

Poparzone dziecko przeszło 11 zabiegów operacyjnych.

Zobacz komentarze na facebooku

Z wyroku Sądu Okręgowego wybrał

Mariusz Mielcarek

.

Wyrok zapadł w listopadzie 2013 roku.

.

Zobacz także:

Aktualności według działówOrzecznictwo w zakresie wykonywania zawodów pielęgniarki i położnej Niezła jazda! Pielęgniarki skarżą do sądu szpital, za to że pielęgniarki na innych oddziałach mają wyższe wynagrodzenie.

.

Oceń artykuł

Średnia ocen: 0 / 5. Ilość głosów: 0

Bądź pierwszym, który oceni wpis

8992 artykułów

O autorze

Czynny zawodowo specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej terapii. Były członek Okręgowej i Naczelnej Izby oraz delegat na Zjazd Krajowy samorządu zawodowego. Założyciel Ogólnopolskiego Portalu oraz Gazety Pielęgniarek i Położnych.
Artykuły
Zobacz także
AktualnościOferty pracy

9 tysięcy dla pielęgniarki. Dużo czy mało?

2 min czytania
Praca dla pielęgniarki – różne rodzaje umów W dniu wczorajszym redakcja Ogólnopolskiego Portalu Pielęgniarek i Położnych przedstawiła analizę ofert pracy zamieszczonych w…
AktualnościOferty pracy

Praca dla pielęgniarek – przegląd ogłoszeń.

2 min czytania
Praca dla pielęgniarek – wysokość wynagrodzeń w ofertach pracy Publikujemy przegląd ofert pracy dla pielęgniarek, zamieszczonych w Centralnej Bazie Ofert Pracy na…
AktualnościKomentarze pielęgniarek i położnych

Pielęgniarki o upuście na stacjach paliw.

5 min czytania
Upust cenowy dla pielęgniarek na stacjach paliw Ogólnopolski Portal Pielęgniarek i Położnych w sobotę 31 lipca 2021 roku, poinformował czytelników portalu o…
Komentarze