"Prawidłowe" wpisy w dokumentacji medycznej.

 

 

Minister zdrowia zafundował nam KURIOZUM NAD KURIOZAMI! Zgodnie z jego „radosną twórczością” pielęgniarka, położna podczas jednego dyżuru musi podać kilkadziesiąt razy (np. w kartach zleceń, opieki pielęgniarskiej): nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu. Jak nie ma pieczątki, to odręcznie!

Przy okazji aktualnej na Portalu sprawy pieczątek pielęgniarek i położnych poruszę jeszcze jedną kwestię. Jeden z komentarzy zamieszczonych na Portalu Pielęgniarek i Położnych brzmi: „Proszę się zastanowić, w jaki sposób zastosować treść pieczątki do potwierdzenia wykonania zlecenia np w Karcie zleceń lekarskich. Kto odczyta wykonane zlecenie, jeżeli karta będzie się składała z samych pieczątek”. Pytanie dobre. Dodam tylko od siebie, że nie tylko chodzi w tym zagadnieniu o pieczątki, ale także o wpis odręczny, który musi zawierać: nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje i numer prawa wykonywania zawodu, bowiem w rozporządzeniu ministra zdrowia w sprawie dokumentacji medycznej z dnia 21 grudnia 2010 roku zapisano:
„§ 4. 1. Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym.

2. Każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.”
Czyli:
„§ 10. 1. Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera:
(...)
3) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz kierującej na badanie, konsultację lub leczenie:
a) nazwisko i imię,
b) tytuł zawodowy,
c) uzyskane specjalizacje,
d) numer prawa wykonywania zawodu
- w przypadku lekarza, pielęgniarki i położnej,”
Należy podkreślić, że w powyżej cytowanym fragmencie rozporządzenia zapisano „każdy wpis”.
Dla pełnego obrazu musimy zwrócić uwagę, że rozporządzenie reguluje, (cytuję):
„Wpisy w karcie zleceń lekarskich są dokonywane przez lekarza prowadzącego lub lekarza sprawującego opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu zlecenia są dokonywane przez osobę wykonującą zlecenie. Wpisy w karcie indywidualnej opieki pielęgniarskiej lub karcie indywidualnej opieki prowadzonej przez położną są dokonywane przez pielęgniarkę lub położną sprawującą opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu zlecenia, czynności
pielęgniarskiej lub położniczej są dokonywane przez osobę realizującą plan opieki. Wpisy dotyczące monitorowania bólu są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę lub położną. Księga raportów pielęgniarskich zawiera: oznaczenie pielęgniarki lub położnej dokonującej wpisu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.” Księga bloku operacyjnego albo sali operacyjnej zawiera: (...) oznaczenie osób wchodzących odpowiednio w skład zespołu operacyjnego, zespołu zabiegowego, zespołu anestezjologicznego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3, z wyszczególnieniem osoby kierującej wykonaniem operacji albo zabiegu. Księga bloku porodowego albo sali porodowej zawiera: (...) oznaczenie lekarza albo położnej przyjmującej poród, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3. Podkreślam jeszcze raz, że w rozporządzeniu zapisano „każdy wpis”, natomiast „wpisu” „dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym”, a „każdy wpis” musi zawierać „oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych” czyli „nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu”!
Sytuacja, która wyłania się nam teraz, mając na względzie wyżej zaprezentowane rozwiązania, zmusiła mnie do poszukiwań źródła „radosnej twórczości” urzędników z ministerstwa zdrowia, którzy zafundowali naszemu środowisku zawodowemu kuriozum nad kuriozami! Musimy bowiem znaleźć
odpowiedź na pytanie, jaka była argumentacja autorów powyższego rozwiązania i jaki był stan przed wprowadzeniem omawianych zmian.
No to do dzieła. Przedmiotowe poszukiwania doprowadziły mnie do uzasadnienia powyżej cytowanego rozporządzenia (nowelizacji z grudnia 2012 roku), w którym czytamy, że „doprecyzowane zostały przepisy określające zakres danych umożliwiających identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, przez dodanie wymogu, aby wpisy w dokumentacji medycznej opatrzone były nie tylko podpisem, ale także danymi identyfikującymi tę osobę”.
Eureka! No to mamy już jakiś ślad, który obrazuje zakres zmian oraz wskazuje, czym je argumentowali urzędnicy z ministerstwa zdrowia.
Teraz sprawdźmy, jaki był stan prawny w przedmiotowym zakresie przed wprowadzeniem zmian, których motorem było „dodanie wymogu, aby wpisy w dokumentacji medycznej opatrzone były nie tylko podpisem, ale także danymi identyfikującymi tę osobę”.
W tym celu należy zajrzeć do rozporządzenia poprzedzającego rozporządzenie z 2010 roku, czyli z 21 grudnia 2006 roku. Zapisano w nim między innymi: „Kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym, zaznaczając koniec każdego wpisu, i opatruje czytelnym podpisem osoby je sporządzającej z podaniem danych ją identyfikujących. Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera:
(...) dane identyfikujące lekarza, pielęgniarkę,położną udzielających świadczeń zdrowotnych oraz lekarza kierującego na badania lub leczenie:
a) nazwisko i imię,
b) tytuł zawodowy,
c) uzyskane specjalizacje,
d) numer prawa wykonywania zawodu,
e) podpis lekarza;
Wpisy w kartach zleceń lekarskich są dokonywane i podpisywane przez lekarza prowadzącego lub lekarza sprawującego opiekę nad pacjentem.
Osoba wykonująca zlecenie dokonuje adnotacji o wykonaniu zlecenia i opatruje je podpisem. Wpisy w karcie indywidualnej pielęgnacji są dokonywane i podpisywane przez pielęgniarkę, położną sprawującą opiekę nad pacjentem. Osoba realizująca plan opieki dokonuje adnotacji o wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej lub położniczej i opatruje ją podpisem.
Księga raportów pielęgniarskich, zawiera (...) dane identyfikujące pielęgniarkę lub położną dokonującą wpisu oraz jej podpis.”
Zatem czas na podsumowanie, bowiem posiadamy teraz informację w zakresie obecnego stanu wprowadzonego rozporządzeniem z 2010 roku, rozwiązań określonych rozporządzeniem z 2006 roku oraz poznaliśmy argumentację urzędników ministerstwa zdrowia w zakresie wprowadzonych zmian. Zakres przedmiotowego podsumowania zawężę do wpisów dokonywanych przez pielęgniarki i położne w „karcie zleceń lekarskich” oraz „karcie indywidualnej opieki pielęgniarskiej”, gdyż podczas jednego dyżuru pielęgniarka i położna stosownych wpisów dokonuje co najmniej kilkadziesiąt.
PODSUMOWANIE
Zgodnie z rozporządzeniem z 2006 roku pielęgniarka i położna dokonywała wpisów na „karcie zleceń lekarskich” oraz „karcie indywidualnej opieki pielęgniarskiej”, polegających na „dokonaniu adnotacji o wykonaniu” i „opatrzeniu jej podpisem”. Natomiast rozporządzenie z 2010 roku wprowadziło zasadę, że każdy wpis „opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu’’ czyli: „nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu”. Rozporządzenie to nie przewiduje odstępstwa od tej zasadyw zakresie wpisów na „karcie zleceń lekarskich” oraz „karcie indywidualnej opieki pielęgniarskiej”. Argumentacja dla powyższych zmian „to założenie”, „aby wpisy w dokumentacji medycznej opatrzone były nie tylko podpisem, ale także danymi identyfikującymi tę osobę”.
WNIOSKI
Minister zdrowia zafundował nam KURIOZUM NAD KURIOZAMI!
Zgodnie z jego „radosną twórczością” pielęgniarka, położna podczas jednego dyżuru musi podać kilkadziesiąt razy: nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu. Jak nie ma pieczątki, to odręcznie!
KURIOZUM NAD KURIOZAMI?
Tak, bowiem w uzasadnieniu do projektu rozporządzenia z 2010 roku czytamy:
„Głównym założeniem tego uporządkowania było - o ile to tylko możliwe bez uszczerbku dla celu i przeznaczenia dokumentacji medycznej - unikanie powtarzania tych samych informacji i danych w wielu dokumentach”.
No to się udało! Tylko pogratulować!
(mm)