(7) Pielęgniarka podała lekarzowi fiolkę z lekiem. Lekarz nabrał lek i podał trzem pacjentom (jednym z nich była pielęgniarka). Miała zostać podana lignokaina. Podano chlorek potasu! Zobacz końcowe rozstrzygnięcie sądu...

Orzecznictwo sądowe w zakresie wykonywania zawodu pielęgniarki.

 

Fragmenty z uzasadnienia do wyroku Sądu Rejonowego z 2017 roku:

Część szósta Sąd o zasadzie "trzykrotnego sprawdzenia leku przed jego podaniem" oraz zasadzie "ograniczonego zaufania" pracy w zespołach medycznych czytaj tutaj 

Część siódma:

Rozstrzygnięcie końcowe sądu

Pielęgniarka występowała wcześniej w sprawie w roli podejrzanej - postępowania wobec niej zostało warunkowo umorzone. Relacje pielęgniarki dotyczące przedmiotowych zdarzeń Sąd uznał za wiarygodne w niewielkiej części, w jakiej opisała sposób podawania fiolki ze znieczuleniem lekarzowi oraz że została przeszkolona przez pielęgniarkę przełożoną do asystowania przy zabiegach ablacji serca. W takim zakresie opisy powyższych czynności nie stoją w sprzeczności z pozostałym materiałem dowodowym, zebranym w niniejszej sprawie. W pozostałym zakresie Sąd dostrzega liczne rozbieżności w zeznaniach i wyjaśnieniach U. C.. Przede wszystkim w swoich wyjaśnieniach wskazała ona, że była pewna podania dwóm pierwszym pacjentom lidokainy, stwierdzając, że chlorek potasu został omyłkowo podany jedynie E. W. (1). Stoi to w sprzeczności z dokumentacją medyczną i opinią biegłych z zakresu medycyny sądowej. Dowody te jednoznacznie wskazują na odniesione obrażenia u obu pacjentów w miejscu wprowadzania znieczulenia, wynikłe po podaniu chlorku potasu. Również bezwartościowe są zeznania U. C. dotyczące momentu, kiedy wyszła z sali operacyjnej, aby uzupełnić braki w lidokainie. Pierwotnie wskazywała, iż nastąpiło to dopiero po pierwszym zabiegu przeprowadzonym ze Z. F. (1). Stoi to w sprzeczności z faktem, iż Z. F. (1) także otrzymał zastrzyk z chlorkiem potasu. Świadczy to o tym, iż w momencie przeprowadzania zabiegu ablacji serca na sali operacyjnej już musiał znajdować się chlorek potasu, a więc w tym zakresie to wyjaśnienia oskarżonego należało uznać za bliższe prawdy. Wskazał on bowiem, że gdy przyszedł na salę operacyjną przed zabiegami, to leki były przygotowane, a na sali nie było U. C., która pojawiła się później. To wtedy właśnie - zdaniem Sądu - U. C. musiała donieść omyłkowo chlorek potasu. W późniejszych zeznaniach świadek nie była w stanie wskazać, w którym momencie wyszła z sali operacyjnej, by przynieść lidokainę. Nie była także w stanie przypomnieć sobie, czy Z. F. (1) i D. J. zgłaszali podczas zabiegu dolegliwości bólowe. W początkowych zeznaniach wskazywała, iż nie zauważyła nietypowego zachowania u pierwszych dwóch pacjentów i dopiero trzecia pacjentka zaalarmowała zespół o nietypowym bólu. Wprawdzie o ile Z. F. (1) tylko raz zgłaszał uczucie bólu podczas podawania chlorku potasu, co mogło być uznane za normalne zachowanie związane z wkłuciem igły, to D. J. wyraźnie wskazywał na dolegliwości bólowe i w tym zakresie zeznania U. C. nie odpowiadają stanowi faktycznemu ustalonemu zgodnie z zeznaniami D. J., jak i wyjaśnieniami samego oskarżonego. Należy przy tym dodać, iż w związku z poprzednią rolą U. C. jako podejrzanej, jej relacje należy uznać za nieobiektywne i pokierowane chęcią korzystniejszego dla siebie przedstawienia przedmiotowych wydarzeń.

Podsumowując wskazane rozważania podać trzeba, że:

1.  W przypadku przestępstwa skutkowego z tzw. zaniechania, musi istnieć szczególny, prawny obowiązek zapobiegnięcia skutkowi – w niniejszej sprawie, na lekarzu musiałby ciążyć prawny obowiązek kontroli czynności wykonywanych przez personel medyczny, w tym czynności związanych ze sprawdzeniem podawanego leku. Żaden przepis nie nakłada na lekarza prowadzącego takiego obowiązku. Każdy z członków zespołu medycznego współdziała z pozostałymi członkami zespołu i jest – w ramach podziału obowiązków – odpowiedzialny za wykonywane przez siebie działania;

2.  Procedura przeprowadzania zabiegów na salach operacyjnych, w tym zabiegów ablacji, nie jest szczegółowo uregulowana prawnie. Każdy z ośrodków medycznych przeprowadzających wskazane zabiegi ma swoje niepisane zasady przeprowadzania tej procedury oraz zasady znieczulania pacjentów do zabiegu;

3.  Obowiązek tzw. trzykrotnego sprawdzenia leku (obejmujący nie tylko sprawdzenie nazwy leku, ale także daty przydatności, szczelności opakowania) nie jest uregulowany prawnie. W przypadku zabiegów na sali operacyjnej, gdy taca z lekami przygotowywana jest przez pielęgniarkę, a lekarz zajmuje się de facto tylko iniekcją leku, obowiązek ten spoczywa na pielęgniarce. Powyższe zostało potwierdzone nie tylko w opiniach biegłego B., biegłych z (...) oraz oceny J. G. (ordynatora oddziału kardiologii szpitala MSWiA), ale wynika także z logiki działania zespołu medycznego. Lekarz na sali operacyjnej ma inne, liczne obowiązki i musi pozostać jałowy. Dlatego to pielęgniarka – w czasie zabiegu ablacji - przygotowywuje lek, stawia go na tacy na stoliku zabiegowym, odbezpiecza opakowanie, a czasem nawet nabiera lek do strzykawki przed podaniem go lekarzowi.

4.  Zachowanie pacjentów: Z. F. (1) i D. J. na sali operacyjnej , w tym zgłaszane przez nich dolegliwości bólowe, mieściły się w ramach szeroko pojętego doświadczenia oskarżonego przy wykonywaniu tego typu zabiegów. Kilka procent pacjentów sygnalizuje istnienie znacznego bólu w czasie tej procedury. Nadto lekarz nie miał podstaw do uznania, że na sali operacyjnej może znajdować się chlorek potasu, ponieważ ta substancja w ogóle nie powinna znaleźć się na bloku operacyjnym.

Wobec powyższych rozważań, przy uwzględnieniu także zasady rozstrzygania nie dających się usunąć wątpliwości na korzyść oskarżonego, Sąd uniewinnił oskarżonego A. S. od zarzucanych mu przestępstw. W związku z uniewinnieniem oskarżonego kosztami procesu obciążono Skarb Państwa.

Pozostaje jeszcze dodać, że wskazane rozstrzygnięcie w żaden sposób nie umniejsza cierpienia doznanego przez pokrzywdzonych, które było niekwestionowane. Nie zaprzecza także zaistnieniu poważnego błędu w toku procedury medycznej, skutkującego podaniem pacjentom niewłaściwego leku do znieczulenia. W ocenie Sądu jednak błąd ten został zawiniony jedynie przez pielęgniarkę U. C.. Brak było podstaw do obciążenia za wskazany błąd, w rozumieniu prawa karnego, oskarżonego A. S.. Pokrzywdzeni mieli i mają natomiast pełne prawo do domagania się odszkodowania za doznane cierpienia i uszczerbek na zdrowiu od pielęgniarki, jak i od szpitala, w którym przeprowadzano zabieg.

Wybrał: Mariusz Mielcarek