„Pielęgniarki rutynowo potwierdzały w IKZL podanie ujętych tam dawek morfiny, w rzeczywistości jednak podawały dawki, które były zlecone przez lekarza podczas codziennego obchodu”.

Publikujemy fragmenty protokołu NIK z kontroli przeprowadzonej w 2024 roku. 

W jednym z podmiotów nieprawidłowo zabezpieczono leki zawierające substancje odurzające, a w innym – niewłaściwie sprawowano nadzór nad kwestiami związanymi z dokumentowaniem rozchodu środków odurzających. Leki opioidowe był przechowywane w dyżurkach pielęgniarskich w sposób niewłaściwy. W jednej dyżurce leki te znajdowały się w otwartej szafce (posiadającej zamknięcie na klucz), poukładane na półkach, a w drugiej dyżurce leki te przechowywano w zamkniętej szafce, w której znajdowała się otwarta, nieprzymocowana kasetka, posiadająca zamknięcie na klucz. Leki opioidowe znajdowały się zarówno w kasetce, jak i na niej, ponieważ ich ilość nie pozwalała na umieszczenie wszystkich wewnątrz kasetki. 

Zgodnie z wyjaśnieniami, obowiązki wynikające z przywołanych przepisów są realizowane przez Dział Farmacji. Leki znajdujące się w dyżurkach pielęgniarskich znajdowały się w podręcznych apteczkach oddziałowych. Dyżurki są pomieszczeniami, do których osoby nieuprawnione, w tym pacjenci, nie mają dostępu. Ponadto są one stale objęte monitoringiem audiowizualnym. Szafy, w których znajdują się leki są zamykane na klucz, a personel korzystający z dyżurek ma obowiązek zamykać całe pomieszczenie w przypadku pozostawienia go bez obecności innego pracownika. Dodatkowo personel pielęgniarski obowiązany jest przy zdawaniu dyżuru monitorować stan leków narkotycznych i psychotropowych. Kierownik Działu Farmacji, zgodnie z obowiązującą procedurą, w okolicach ostatniego dnia roboczego miesiąca przeprowadza kontrolę prawidłowego przechowywania leków w oddziałach, zazwyczaj w formie obchodu. 

Najwyższa Izba Kontroli nie podziela wyjaśnień. Dyżurka pielęgniarska, która poddawana była oględzinom, jest pomieszczeniem wydzielonym z części korytarza jedynie ladą, do której wchodzi się poprzez niskie drzwi wahadłowe niewyposażone w zamknięcie.

W innym podmiocie leczniczym niewłaściwie sprawowano nadzór nad kwestiami związanymi z dokumentowaniem rozchodu środków odurzających, co spowodowało rozbieżności w dokumentacji dotyczącej dawek morfiny podanych pacjentom. Prowadzono książkę kontroli środków odurzających i środków psychotropowych. Pielęgniarki odnotowywały w niej nazwiska pacjentów, na rzecz których wydawano z dyżurki pielęgniarskiej morfinę. Zgodnie z zapisami ujętymi w ww. książce oraz w indywidualnych kartach zleceń lekarskich. W książce, oprócz ampułek morfiny, pielęgniarki nie odnotowywały wydania na rzecz pacjentów innych leków opioidowych bądź psychotropowych, w tym m.in. plastrów zawierających fentanyl oraz morfiny w formie tabletek. Leki z tych kategorii były ujmowane w indywidualnych kartach zleceń lekarskich wraz z pozostałymi lekami podawanymi pacjentom.

Zgodnie z uzyskanymi wyjaśnieniami, w książce kontroli środków odurzających i substancji psychotropowych pielęgniarki dokonywały jedynie wpisu dotyczącego morfiny w ampułkach z uwagi na to, że tego leku było najwięcej zlecanego przez lekarzy i podawanego przez pielęgniarki. Morfina w tabletkach była zlecona tylko jednemu pacjentowi i nie było to odnotowywane w książce, bowiem wszystkie pielęgniarki wiedziały dla którego konkretnie pacjenta morfina w tabletkach była przeznaczona. W przypadku zlecanych przez lekarzy plastrów, w tym zawierających fentanyl, plastry te były podawane pacjentom co trzy dni. Pielęgniarki po indywidualnych kartach zleceń lekarskich wiedziały, że częstotliwość ich podawania jest mniejsza niż ampułek morfiny, którą podaje się codziennie lub nawet kilka razy dziennie, dlatego nie odnotowywały tego faktu w książce.

Z zapisów dokonanych w książce kontroli środków odurzających i środków psychotropowych wynika, że informacje w niej zawarte, co do wydanych dawek morfiny, nie odpowiadały zleceniom wydanym przez lekarzy w indywidualnych kartach zleceń lekarskich (IKZL). Ponadto w IKZL nie odnotowywano wszystkich zmian w dawkowaniu morfiny, które były dokonywane w trakcie codziennych obchodów i zlecane przez lekarzy. I tak:

– pielęgniarki pełniące dyżury nie odnotowywały w książce kontroli, codziennie wydanych na rzecz pacjentów ampułek morfiny;

– wpisy dokonywane przez pielęgniarki w książce kontroli, w zakresie wydanych na rzecz pacjentów dawek morfiny, nie odpowiadały dawkom zleconym przez lekarzy w IKZL;

– w IZKL pielęgniarki potwierdzały podawanie pacjentom dawek morfiny zgodnych ze zleceniami lekarskimi w nich zawartymi, pomimo że wpisy w książce kontroli nie potwierdzały wydania takich dawek morfiny;

– w IKZL nie aktualizowano zleceń lekarskich w zakresie dawkowania morfiny, które lekarz zlecał podczas obchodów lekarskich.

Jak wynika z wyjaśnień,, rozbieżności pomiędzy zapisami zawartymi w książce kontroli a dawkami morfiny ujętymi w IKZL wynikały z braku aktualizacji IKZL przez lekarza, który w trakcie obchodu zmieniał dawki morfiny, czego nie czynił w IKZL. Lekarz, po uzyskaniu informacji zwrotnej od pacjenta, każdorazowo dokonywał modyfikacji dawek morfiny. Książka kontroli nie odzwierciedlała dawkowania ujętego w IKZL, bowiem IKZL nie zawierały zleceń wydanych w formie ustnej przez lekarza podczas obchodów. Natomiast pielęgniarki rutynowo potwierdzały w IKZL podanie ujętych tam dawek morfiny, w rzeczywistości jednak podawały dawki, które były zlecone przez lekarza podczas codziennego obchodu. 

Ponadto Dyrektor do spraw medycznych wyjaśnił, że w nadzorze położył nacisk na kontrolę w zakresie weryfikacji potrzeb pacjentów i ich rodzin. Nadzór nad dokumentacją medyczną oraz zespołem lekarskim został przysłonięty przez nadzór nad jakością opieki bezpośrednio nad pacjentem. W wyniku braku rzetelności i rutyny ze strony personelu wpisy nie były prawidłowo aktualizowane. Personel znał pacjentów, którym była podawana morfina i w tym przypadku zgubiła ich rutyna i brak rzetelności prowadzenia odpowiedniej aktualizacji. Obecnie jedna osoba została upoważniona do prowadzenia książki kontroli środków odurzających i psychotropowych. Ponadto wyjaśnił, że „wprowadził cotygodniowe odprawy z całym personelem, podczas których zwraca uwagę m.in. na prowadzenie dokumentacji medycznej i książki kontroli środków odurzających i psychotropowych”.

źródło: protokół kontroli NIK w 2024 roku.