Dwie pielęgniarki dyżur nocny - 40 pacjentów. Chora wyskoczyła przez okno. Sąd: "nie monitorowano jej należycie".

Praktyka zawodowa pielęgniarek.


Dwie pielęgniarki. Dyżur nocny. 40 pacjentów. 

Z uzasadnienia wyroku Sądu Okręgowego:

B. S. w dniu 28 września 2008 roku została przetransportowana karetką pogotowia do Oddziału Ratunkowego Szpitala Wojewódzkiego w K. z podejrzeniem zatrucia lekami, była pod wpływem alkoholu, w ciężkim stanie, kontakt z nią był utrudniony. Na izbie przyjęć powódka odmówiła zgody na wykonanie płukania żołądka. Po udzieleniu jej niezbędnej pomocy, została przewieziona na Oddział II Wewnętrzny tego Szpitala, gdzie przebywało około 40 pacjentów, a dyżur pełnił jeden lekarz i dwie pielęgniarki. W trakcie wywiadu ustalono, że powódka zażyła lek o nazwie C., co skutkowało zatruciem. Ponieważ odmówiła płukania żołądka, jedyną możliwością jej leczenia było podanie kroplówki, która miała wypłukać toksyny z organizmu. Początkowo powódka znajdowała się w stanie podsypiania. Podłączono do niej aparaturę EKG i podpięto cewnik, podano tlen. Około godziny 22:00 B. S. stała się pobudzona, usunęła sobie wkłuty cewnik, odpięła się od aparatury. Zaczęła chodzić po salach, w stosunku do personelu była agresywna i krzykliwa. Nie dała się dotykać, dlatego została wezwana ochrona. Ustalenie przez personel, że powódka zatruła się C. wyłączało możliwość zastosowania wobec niej leków uspokajających, bo istniało ryzyko skumulowania się tych dwóch składników, co mogłoby zagrażać jej życiu. W trakcie wywiadu ustalono, że powódka ma za sobą liczne próby samobójcze związane z przedawkowaniem leków i hospitalizacje. Brak było informacji odnośnie do jej prób samobójczych o charakterze mechanicznym. Umieszczenie powódki na oddziale wewnętrznym szpitala celem neutralizacji środków farmakologicznych było prawidłowe, zgodne ze standardami. Informacja o zatruciu środkami farmakologicznymi nakładała na personel szpitala obowiązek obserwacji stanu zdrowia powódki związanego z działaniem środków farmakologicznych. Ponieważ nieznana była ilość zażytych środków i faza ich wchłaniania, umieszczono powódkę w sali intensywnego nadzoru. Brak informacji o próbach samobójczych o charakterze mechanicznym i konieczność obserwacji stanu zdrowia powódki wykluczały możliwość przewiezienia jej do szpitala psychiatrycznego i konieczność natychmiastowej konsultacji psychiatrycznej. Wobec agresywnego zachowania powódki, lekarz dyżurujący zdecydował o zastosowaniu wobec niej środków przymusu bezpośredniego poprzez przypięcie pasami unieruchamiającymi do łóżka. Około godziny 22:05 personel szpitala założył B. S. na górne i dolne kończyny pasy obezwładniające, które były dopasowane i mocno ściśnięte, aby pacjentka nie mogła się uwolnić. Zabezpieczenie było sprawdzone i na bieżąco kontrolowane. Pielęgniarki, które w tym dniu pełniły dyżur nocny, na bieżąco, co 15 minut, monitowały zachowanie i stan zdrowia powódki. Zapisy z obserwacji były umieszczane w karcie obserwacji. B. S. w czasie stosowania wobec niej pasów obezwładniających szarpała się, wykrzykiwała, płakała. Personel szpitala nie prowadził ciągłej obserwacji pacjentki, której zachowanie nie wskazywało na stan zagrożenia dla zdrowia i życia. Reakcje powódki w trakcie zastosowania wobec niej pasów miały charakter umiarkowany, w związku z czym brak było podstaw do jej odizolowania. B. S. leżała w łóżku w sali z oknem niezabezpieczonym kratami, bezpośrednio przyległej do dyżurki pielęgniarek. Drzwi prowadzące do Oddziału były zamknięte, gdyż powódka usiłowała go opuścić. Po zapięciu powódki w pasy, pielęgniarki zajęły się innymi pacjentami. Pełniąca w tym czasie dyżur lekarz R. K. kontrolowała stan zdrowia powódki, pytała, jak się czuje, sprawdzała, czy się obudziła. Podczas pobytu powódki w szpitalu nikt z rodziny nie był przy niej obecny. (...)

Pielęgniarki musiały jednak wykonywać także działania medyczne wobec pozostałych pacjentów

Z zebranej w sprawie dokumentacji medycznej i zeznań świadków wynika, że zastosowanie środków przymusu bezpośredniego wobec powódki było konieczne. Ponieważ personel nie miał informacji o jej licznych zachowaniach autoagresywnych i hospitalizacjach w ośrodkach psychiatrycznych oraz wobec braku wiadomości o lekach przyjętych wcześniej przez powódkę, niemożliwe było podanie jej leków uspokajających i dlatego zastosowano środek przymusu bezpośredniego w postaci pasów unieruchamiających. Pacjentka była obserwowana przez pielęgniarki, znajdowała się w pokoju znajdującym się najbliżej pokoju pielęgniarek. Pielęgniarki i lekarz musieli jednak wykonywać także działania medyczne wobec pozostałych pacjentów. Dla bezpieczeństwa powódki zamknięto zewnętrzne drzwi na Oddział, którymi wcześniej chciała go opuścić. Szpital nie jest przystosowany do leczenia osób chorych psychicznie. Nie ma wymogów, by w oknach były kraty. Personel dochował wszelkich wymogów w sporządzeniu dokumentacji związanej ze stosowaniem środków przymusu. Dyżurująca lekarka o godzinie 22:05 założyła kartę zastosowania unieruchomienia lub izolacji. Odnotowano w niej, że całkowity czas stosowania środka przymusu trwał 55 minut. Pielęgniarki prowadziły obserwacje stanu powódki co 15 minut. Ponadto do dokumentacji medycznej dołączono zawiadomienie o zastosowaniu przymusu bezpośredniego, a lekarz dyżurujący powiadomił telefonicznie ordynatora.

Powódka uwolniła się z pasów unieruchamiających, odpinając zębami jeden z nich na ręce, a potem pozostałe. Widząc pielęgniarki przez szybę w sąsiednim pomieszczeniu, wydostała się z sali, wyskakując przez okno. Jej działanie było szybkie i zdecydowane. Nie było możliwości zapobiegnięcia działaniu chorej wbrew sobie. Personel medyczny nie mógł przewidzieć próby samobójczej polegającej na czymś innym niż zażycie środków farmakologicznych. Jak wskazał biegły, wypięcia z pasów zdarzają się niezwykle rzadko i nie da się ich przewidzieć, a wynikają one z cech indywidualnych danej osoby, jej zwinności i pobudzenia, czy agresji. Zachowanie powódki nie obligowało personelu do jej nieprzerwanej obserwacji.

(...)

Sąd: pielęgniarki nie monitorowały pacjentki należycie

Co prawda, dostrzegając potrzebę szczególnego nadzoru nad pacjentką, umieszczono ją w sali intensywnego nadzoru, ale nie monitorowano jej należycie, gdyż zdołała się wyswobodzić z zapiętych pasów obezwładniających i wyskoczyć przez okno. Sala ta sąsiaduje z pokojem pielęgniarek, a w ścianie oddzielającej te pomieszczenia zamontowano szybę, ułatwiającą sprawowanie stałego nadzoru i monitorowanie pacjentów.

W karcie obserwacji prowadzonej przez pielęgniarki po zastosowaniu wobec B. S. pasów obezwładniających odnotowano, że całkowity czas trwania przymusu wynosił 55 minut. Obserwacje pielęgniarskie stanu B. S. były prowadzone co 15 minut, o godz.: 22:00, 22:15, 22:30, 22:45 i 23:00 i w tym czasie pielęgniarki ustaliły, że pacjentka była niespokojna, szarpała się, wykrzykiwała, płakała. Ponadto S. Z. (1) zeznała, że w trakcie kontroli zauważyła, iż B. S. próbowała się odpiąć, a w czasie wcześniejszych pobytów – opuścić Oddział. Z kolei J. B. zeznała, że pacjenci są w stanie wysunąć rękę z mocowania, które jest na nadgarstku i oswobodzić się.

(...)

Wybrał: Mariusz Mielcarek 



Zobacz także:

Pielęgniarki - ministerstwo likwiduje trzy specjalizacje. Zobacz jakie.

Pielęgniarki - pracodawcy: normy zatrudnienia są zawyżone. Proponujemy inne. Obniżone!

Pielęgniarki - Kolejna specjalizacja do likwidacji. Ma zostać tylko 10.