Inwazyjna Choroba Meningokokowa (IChM) jest wywołana przez bakterię Neisseria meningitidis, Gram-ujemną otoczkową dwoinkę, która kolonizuje górne drogi oddechowe u 5- 10 % populacji. Najbardziej narażone na zachorowanie są niemowlęta i małe dzieci do 5. roku życia. Najskuteczniejszą metodą profilaktyki zakażeń wywołanych przez Neisseria meningitidis jest szczepienie ochronne.

Nosicielami są najczęściej osoby w wieku 15-24 lata, palacze tytoniu oraz osoby przebywające w zamkniętych środowiskach (żłobki, przedszkola, szkoły, akademiki, internaty, więzienia, koszary, domy dziecka). Neisseria meningitidis jest na świecie istotnym czynnikiem etiologicznym bakteryjnych pozaszpitalnych zakażeń inwazyjnych, takich jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i sepsa. Zakażenia te są bardzo groźne, gdyż mogą prowadzić do zgonu czy trwałej niepełnosprawności.

 

Ryzyko zachorowania

Najbardziej narażone na zachorowanie są niemowlęta i małe dzieci do 5. roku życia. Wynika to z niedojrzałości ich układu odpornościowego, który nie jest zdolny do wytworzenia skutecznej odpowiedzi immunologicznej na polisacharydową otoczkę meningokoka. Ryzyko zwiększa się, gdy dziecko uczęszcza na zajęcia do grupy zamkniętej – żłobka, przedszkola, klubu malucha. Kolejny szczyt zapadalności na chorobę meningokokową występuje wśród nastolatków i młodych dorosłych, czego przyczyną jest duża częstość nosicielstwa bakterii w jamie nosowo-gardłowej. Zachorowaniom tej grupy społecznej sprzyja zwiększony stopień nawiązywania kontaktów społecznych, wspólne wyjazdy i przebywanie w grupach.
Choroba inwazyjna częściej też rozwija się wśród ludzi o niskim statusie socjoekonomicznym, zamieszkujących w warunkach dużego zagęszczenia i narażonych na bierne wdychanie dymu tytoniowego.

 

Epidemiologia

 

Z powodu różnic antygenowych wielocukrów otoczkowych, szczepy Neisseria meningitidis zostały podzielone na 12 grup serologicznych: A, B, C, X, Y, Z, W-135, 29E, H, I, K i L. Spośród nich – A, B, C, Y i W-135 odpowiadają za ponad 90 proc. zakażeń na świecie. W Polsce dominują meningokoki grupy B i C. Szczepy grupy B są najczęściej związane z zachorowaniami sporadycznymi. Meningokoki B dużo częściej wywołują IChM wśród dzieci do ukończenia pierwszego roku życia. Natomiast u młodzieży i młodych dorosłych zwiększa się udział w wywołaniu zakażenia meningokoków grupy C. Uważa się, że szczepy z grupy C, częściej niż te z grupy B, wywołują ogniska epidemiczne. Jednakże na świecie (m.in. w Norwegii, na Kubie, w Kanadzie, Nowej Zelandii i Stanach Zjednoczonych) od połowy lat siedemdziesiątych odnotowywano poważne epidemie choroby związane właśnie z działaniem bakterii grupy B. Takie grupy meningokoków jak A, W-135 i Y są obecne w Polsce w formie nosicielstwa, ale nie notuje się wysokiego odsetka wywołanych nimi zachorowań.

 

Polskie statystyki

 

W Polsce w roku 2015 zgłoszono 200 przypadków zachorowań potwierdzonych przez Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN), co daje ogólną zapadalność 0,52/ 100 000. Na przełomie kilku ostatnich lat liczba zachorowań na IChM wahała się w granicach 180 – 300. Jak pokazują dane KOROUN, zapadalność na inwazyjną chorobę meningokokową w 2015 roku była najwyższa wśród dzieci do ukończenia pierwszego roku życia i wynosiła 12,27 /100 000. Wśród tej grupy najczęściej chorowały dzieci z województwa pomorskiego i opolskiego. Wg powyższych danych, w Polsce 70 proc. przypadków IChM wywołały izolaty serogrupy B, natomiast za 20 proc. zachorowań odpowiadała grupa C. W porównaniu z poprzednimi latami, zanotowano nieco większy udział w powstawaniu zakażenia serogrup W i Y.
Ogólny współczynnik śmiertelności związany z IChM w roku 2015 wyniósł 13 proc., przy czym największy (50 proc.) odnotowano u osób powyżej 65. roku życia, a największy udział w powstaniu zakażenia miały grupy B i W. W grupie osób w wieku 15-24 lata, gdzie współczynnik śmiertelności przekraczał 25 proc., do zachorowania przyczyniły się głównie serogrupy B i C. Te same serogrupy odpowiadały za zachorowania na IChM wśród niemowląt, a współczynnik śmiertelności w tej grupie wiekowej osiągnął wartość 22,6 proc. i była to najliczniejsza grupa chorych.

Najwięcej zachorowań na IChM notuje się w zimie i wczesną wiosną. Neisseria meningitidis przenoszona jest drogą kropelkową lub przez kontakt bezpośredni z wydzieliną z górnych dróg oddechowych. Okres wylęgania IChM na ogół wynosi 3-7 dni. U najmłodszych dzieci, choroba może mieć dramatyczny przebieg, prowadząc w ciągu kilku godzin do śmierci. W krajach europejskich przebiega ona najczęściej jako zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych z objawami sepsy (60 proc.) z charakterystyczną osutką krwotoczną na skórze. Rzadziej IChM występuje jako sepsa bez zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i sepsa ze wstrząsem septycznym (25 proc.) oraz izolowane zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (20 proc.). Bakteriemia meningokokowa zdarza się rzadko.

Inne postacie IChM to: zapalenie mięśnia sercowego, martwica krwotoczna nadnerczy, przebiegająca jako zespół Waterhousa i Friderichsena, zapalenie szpiku kostnego, zapalenie osierdzia (włącznie z tamponadą serca), a także nawracająca IChM. Ostatnia postać może występować u pacjentów z niedoborami składowych dopełniacza, co objawia się jako powtarzające się stany podgorączkowe i nietypowa osutka z objawami zapalenia stawów oraz zapalenie płuc (spowodowane aspiracją bogatej w drobnoustroje wydzieliny jamy nosowo-gardłowej).

 

Objawy i powikłania

 

Objawy choroby meningokokowej mogą się różnić w zależności od wieku chorego. Początkowo objawy podmiotowe i przedmiotowe choroby mogą być podobne do częstych i występujących w tym samym czasie infekcji dziecięcych. Gdy przybierają postać sepsy, może pojawić się gorączka, plamica i szybko postępujący wstrząs. Mogą mieć też postać zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Wtedy do charakterystycznych objawów należą gorączka, ból głowy, światłowstręt, sztywność karku, drgawki, zaburzenia świadomości.

W wielu przypadkach obraz kliniczny jest mieszany. U niemowląt i starszych dzieci zwiastunem IChM może być brak apetytu, gorączka, wymioty, senność i drażliwość. Dziecko jest ospałe i wiotkie. Dzieci starsze i dorośli dodatkowo mogą odczuwać ból nóg, wywołany zapaleniem naczyń. Oprócz wymienionych objawów uwagę powinien zwrócić nienaturalny kolor skóry czy wzmożone pragnienie. Po kilku (u najmłodszych dzieci) lub kilkunastu godzinach do objawów dołączają się początkowo blednące przy ucisku wykwity o nieregularnym kształcie, przypominające plamy „wygryzione przez mole”, które przybierają w końcu charakter nieblednącej przy ucisku osutki (wysypki wybroczynowej). Podejrzenie Inwazyjnej Choroby Meningokokowej powinny wzbudzać również takie objawy, jak: zaburzenia świadomości, zimne ręce i stopy, ogniskowe objawy neurologiczne, skóra marmurkowata, co może świadczyć o zaburzeniach krążenia obwodowego oraz objawy wstrząsu.

Infekcja meningokokami może prowadzić do powstania zakażeń inwazyjnych, takich jak zapalenie stawów i zapalenie płuc, które ze względu na to, że rzadko występują mogą być niewłaściwie diagnozowane, a brak podjęcia działań profilaktycznych może skutkować poważnymi konsekwencjami. Wśród powikłań IChM notuje się ubytki neurologiczne w postaci porażenia nerwów, głuchoty, upośledzenia rozwoju umysłowego, padaczki, porażenia czy wodniaków podtwardówkowych, bliznowacenia skóry w obrębie zmian martwiczych, amputacji kończyn oraz niewydolności nerek.

 

Skuteczna profilaktyka

 

Najskuteczniejszą metodą profilaktyki zakażeń wywołanych przez Neisseria meningitidis jest szczepienie ochronne. Jest to czynna immunoprofilaktyka zalecana w Programie Szczepień Ochronnych, szczególnie dla osób z grup podwyższonego ryzyka. Są to niemowlęta od ukończenia 2. miesiąca życia, a także dzieci i osoby dorosłe narażone na ryzyko IChM przez bliski kontakt z chorym lub z materiałem zakaźnym (personel medyczny, pracownicy laboratorium), osoby przebywające w zbiorowiskach, podejmujące zachowania sprzyjające zakażeniu (intymne kontakty z nosicielem lub osobą chorą, np. głęboki pocałunek), osoby podróżujące, dzieci i osoby dorosłe z wrodzonymi niedoborami odporności, dzieci w wieku od ukończenia 2. miesiąca życia z grup ryzyka zaburzeń odporności oraz szczególnie narażeni na zachorowanie nastolatkowie i osoby powyżej 65. roku życia.

Szczepionki przeciwko meningokokom, zarejestrowane i dostępne w Polsce, to:

1. Szczepionka skoniugowana monowalentna przeciw serogrupie C – od ukończenia 2 miesiąca życia do 65. roku życia, podawana domięśniowo:
 Meningitec C – podawana poniżej 12 miesiąca życia w dwóch dawkach, w odstępie przynajmniej 2 miesięcy lub powyżej 12 miesiąca życia w jednej dawce;
NeisVac-C – podawana od 2. do 4. miesiąca życia w dwóch dawkach w odstępie przynajmniej 2 miesięcy lub powyżej 4. miesiąca życia w jednej dawce. Dawka uzupełniająca w 2 roku życia.

2. Szczepionka skoniugowana, czterowalentna przeciw serogrupom A, C, W-135, Y, podawana domięśniowo:
 
Menveo – podawana w jednej dawce od ukończenia 24. miesiąca życia do 65. roku życia,
Nimenrix – zalecany cykl szczepień niemowląt w wieku od 6 tygodni do 12 tygodni obejmuje trzy dawki (każda 0,5 ml). W ramach szczepienia pierwotnego niemowlętom podaje się dwie dawki: pierwszą po ukończeniu 6. tygodnia życia a drugą po upływie dwóch miesięcy. Trzecią dawkę (przypominającą) zaleca się podać w wieku 12 miesięcy. Szczepionka podawana w jednej dawce – dla dzieci po 12. miesiącu życia, młodzieży i dorosłych.

3. Szczepionka rekombinowana białkowa przeciw serogrupie B (dostępna od 2014 roku)
 
Bexsero – zarejestrowana dla osób od ukończenia drugiego miesiąca życia, podawana domięśniowo, zgodnie z dawkowaniem podanym w tabeli 1. 

 

Tab.1. Dawkowanie szczepionki Bexsero w zależności od wieku pacjenta

Wiek	Dawkowanie (szczepienie pierwotne)	Szczepienie uzupełniające
2-5 miesięcy	3 dawki w odstępie > 1 miesiąca	1 dawka w 2. roku życia
Niemowlęta nieszczepione w wieku 6-11 miesięcy	2 dawki w odstępie  > 2 miesięcy	1 dawka w 2. roku życia (> 2 miesiące od drugiej dawki szczepienia pierwotnego
Dzieci nieszczepione w wieku 12-23 miesiące	2 dawki w odstępie  > 2 miesięcy	1 dawka 23 miesiące po podaniu drugiej dawki szczepienia pierwotnego
Dzieci nieszczepione w wieku 2-10 lat	2 dawki w odstępie  > 2 miesięcy	_
Osoby nieszczepione > 11 roku życia	2 dawki w odstępie  > 1 miesiąca	_

 

Szczepionki skoniugowane wykazują skuteczność w stymulowaniu układu odpornościowego. U większości dzieci, po zakończeniu całego cyklu szczepienia pojawiają się przeciwciała w stężeniu zabezpieczającym przed zachorowaniem na IChM. U dzieci szczepionych po ukończeniu 1. roku życia, a także u młodzieży i dorosłych odporność utrzymuje się przez długi czas. U niemowląt zaszczepionych do ukończenia 1. roku życia konieczna jest dawka przypominająca, ze względu na spadający poziom ochrony. Zaobserwowano, że w krajach, w których wprowadzono powszechne szczepienie dzieci szczepionkami skoniugowanymi, zmniejsza się liczba zachorowań na IChM. Ponadto udowodniono, że szczepionki te skutecznie chronią przed nosicielstwem meningokoków w gardle, a tym samym ograniczają ryzyko zakażenia innych osób.

Szczepionka rekombinowana przeciw serogrupie B postrzegana jest jako skuteczna i bezpieczna, dlatego mając na uwadze epidemiologię w naszym kraju, należy ją proponować w ramach szczepień zalecanych wszystkim dzieciom, a przede wszystkim pacjentom z grup ryzyka. Ponieważ w Polsce meningokoki grupy C są odpowiedzialne za 30 proc. zachorowań na IChM, jako kolejne należy zalecać szczepienie przeciwko tej grupie drobnoustrojów. Dość wysoki odsetek zakażeń wywołanych meningokokami grupy C w Polsce wynika z braku odporności zbiorowiskowej spowodowanej u nas małym odsetkiem zaszczepionej populacji. Jest to argument, który przemawia za jak najwcześniejszym szczepieniem dzieci. Bardzo ważne jest, aby pamiętać, że epidemiologia choroby meningokokowej jest zmienna – rzadkie obecnie w Polsce grupy serologiczne mogą się pojawić w przyszłości w szerszym zakresie.

 

Artykuł pochodzi z portalu nursing.com.pl