Pielęgniarki zakrapiały krople do oczu. Wskutek zakażenia pacjentka utraciła widzenie w oku.

Pielęgniarstwo 2019.


Pielęgniarki zakrapiały krople do oczu.

Wskutek zakażenia pacjentka utraciła widzenie w oku.

Z uzasadnienia (fragment) Sądu Okręgowego: 

Najprawdopodobniej źródłem zakażenia były zakażone krople stosowane w okresie przedoperacyjnym. Może na to wskazywać brak wiedzy personelu pielęgniarskiego pracującego ówcześnie w (...) jak należy postępować z wielorazowymi otwartymi opakowaniami kropel. Krople oczne są grupą leków, którym stawia się wyjątkowo wysokie wymagania jakościowe. Muszą one być jałowe (I klasa czystości mikrobiologicznej) i nie mogą zawierać nierozpuszczalnych zanieczyszczeń. Czystość mikrobiologiczną kropli do oczu osiąga się w wyniku bardzo rygorystycznego procesu produkcji oraz stosowania konserwantów, które przedłużają czas ich stosowania, jednocześnie zapobiegając zainfekowaniu chorobotwórczymi bakteriami, grzybami lub wirusami. Przyjmuje się, że po otwarciu krople oczne można bezpiecznie stosować tylko przez 4 tygodnie. Niekiedy producent określa w ulotce krótszy czas przechowywania lub specjalne warunki w jakich krople powinny być przechowywane. Krople do oczu wykonywane w aptece, zawierające konserwanty, powinny być zużyte w ciągu 10 dni od otwarcia, natomiast leki oczne przygotowywane w aptece bez konserwantów powinny być zużyte w ciągu 24 godzin od otwarcia. Konserwanty, jak wszystkie substancje chemiczne, mogą wywoływać u pacjentów podrażnienia i reakcje alergiczne, dlatego na rynku dostępne są preparaty, które ich nie zawierają. Trwałość takich leków zależy od specjalnych warunków przechowywania (lodówka) lub charakteru opakowania. Często spotyka się krople oczne w postaci minimsów – opakowań zawierających jednorazową dawkę leku. Znacznie bardziej zaawansowane są nowoczesne systemy dozujące krople ( (...) i (...)). (...) takie pozwalają na wydłużenie czasu stosowania leku, mimo braku konserwantów, nawet do kilkunastu tygodni od pierwszego użycia. (...) utrzymuje jałowość kropli ocznych przez 2 miesiące, a z kolei (...) aż 3 miesiące.

akich systemów jednak nie stosowano w (...). Tak więc w momencie otwarcia pojemnika z kroplami, fabryczna data ważności znajdująca się na opakowaniu traci znaczenie i ważny staje się czas określony przez producenta lub jeśli producent go nie określił okres 4 tygodni od otwarcia pojemnika.

 

Otwarcie pojemnika z kroplami powinno zostać odnotowane w specjalnym rejestrze, a na pojemnik powinna zostać naniesiona data końcowa przydatności do użycia po której pojemnik z kroplami należy zutylizować niezależnie czy zostały one w całości wykorzystane i niezależnie od tego, że fabryczna data ważności może być dłuższa. Tymczasem jak wynika z zeznań świadków, w zeznaniach pani I. O. w dniu 4 listopada 2016 r. tego typu procedura opisana przez biegłego była jej całkowicie obca i nie pamięta by obowiązywała jakakolwiek procedura zakrapiania oczu w 2011 roku. Z kolei świadek E. W. potwierdziła, że sprawdzała fabryczną datę ważności kropli na pojemniku przed ich podaniem, co jak biegły wskazał, powyżej nie jest prawidłowe. Tak więc najprawdopodobniej nie funkcjonowała żadna procedura i brak było rejestru otwartych opakowań co mogło doprowadzić do długotrwałego przechowywania otwartych opakowań które mogły ulec skażeniu mikrobiologicznemu. Nic nie wskazuje również na to by przeprowadzano jakiekolwiek wewnętrzne czynności kontrolne dotyczące prawidłowości stosowania i przechowywania otwartych kropli – opinia biegłego z zakresu chorób zakaźnych dr med. J. P. k. 771- 783,

W opinii uzupełniającej (k. 816-817) biegły stwierdził, że jeżeli w czasie w którym leczona była pacjentka rzeczywiście istniały opisane i wdrożone procedury medyczne to nie zostały złożone do akt sprawy. Ponadto w protokołach kontroli istnie jedynie lakoniczny wpis o treści „ procedury postępowania", a w drugim protokole „procedury sanitarne". Użyte określenia nie koniecznie muszą oznaczać opisane i sformalizowane procedury medyczne.

(...)

Wybrał: Mariusz Mielcarek