Pielęgniarka przetaczała krew dwóm pacjentom. Doszło do pomyłki!

Pielęgniarka - przetaczanie krwi


PIELĘGNIARKA PRZETACZAŁA KREW DWÓM PACJENTOM.
 
DOSZŁO DO POMYŁKI!
 
Z uzasadnienia (fragment) wyroku Sądu Rejonowego: 
 
Na podstawie przeprowadzonych i ujawnionych w toku przewodu sądowego dowodów Sąd ustalił następujący stan faktyczny:
 
 
T. K. (1), lat 57, z rozpoznaniem nowotworu złośliwego pęcherza moczowego oraz nadciśnienia tętniczego i cukrzycy, w dniu 01 października 2013 r. został poddany operacji usunięcia pęcherza moczowego i prostaty z następczym wytworzeniem urostomii w Uniwersyteckim Centrum (...) w G.. W trakcie ponad pięciogodzinnej operacji T. K. (1) utracił około 1800 ml krwi, a przetoczono mu 3 jednostki KKCz. O godzinie 16.05 T. K. (1) przekazano do Oddziału Intensywnego Nadzoru Pooperacyjnego tego centrum. U T. K. (1) utrzymywały się dolegliwości bólowe. Prowadzono leczenie przeciwbólowe w postaci utrzymywania znieczulenia zewnątrzoponowego przy użyciu bupiwokainy oraz fentanylu podawanego we wlewie ciągłym. T. K. (1) również gorączkował do 38 stopni celsjusza, otrzymywał antybiotyk, a doraźnie podawano dożylnie metamizol (P.) w celu obniżenia gorączki
 
W dniu 02 października 2013 r. rano po porannym obchodzie, zdecydowano o przekazaniu T. K. (1) do oddziału macierzystego – Kliniki (...) – dr J. W. (1) zleciła przetoczenie 2 jednostek KKCz przed jego przeniesieniem. Wskazaniem do przetoczenia KKcz była niedokrwistość. Decyzja o przetoczeniu krwi była zasadna. T. K. (1) o grupie krwi O RhD+ zamówiono dwie jednostki KKCz z jego grupy i taka krew została skrzyżowana i wydana dla niego przez bank krwi. Próba zgodności wydania do oddziału była zgodna dla tych pojemników z KKCz.
 
Pracownik banku krwi przyniósł jednocześnie cztery worki krwi, dwa dla T. K. (1) oraz dwa dla E. C..
 
Po przyniesieniu KKCz do oddziału pooperacyjnego pierwszą jednostkę KKCz J. H. podłączyła o godzinie 09.10 , drugą zaś włożono do torby izolacyjnej. Transfuzja pierwszej jednostki KKCz przebiegła pomyślnie, bez jakichkolwiek powikłań. Jednocześnie na tej samej czteroosobowej sali nr 3 hospitalizowana była pacjentka po operacji ginekologicznej E. C. o grupie krwi A RhD+, dla której także zaplanowano przetoczenie dwóch jednostek KKCz. Również pierwsze przetoczenie KKCz grupy A (...)+ przebiegło u niej pomyślnie.
 
Pierwsza transfuzja zgodnego grupowo KKCz u T. K. (1) odbyła się w godzinach 09:10-10:15 i trwała 65 minut. Nie przekroczono ani czasu przechowywania krwi do podania (podano od razu) ani czasu przetoczenia. Transfuzję drugiej omyłkowo podłączonej jednostki KKCz grupy A (...)+ rozpoczęto niezwłocznie po zakończeniu pierwszej transfuzji. Przed podłączeniem drugiej jednostki KKCz nie została przeprowadzona procedura identyfikacji pacjenta przez lekarza i pielęgniarkę przy łóżku chorego i porównania danych T. K. (1) z danymi na próbie zgodności i wyniku grupy krwi. J. H. w nieobecności lekarza podłączyła KKCz nieprzeznaczoną dla T. K. (1) o niezgodnej grupie krwi, to jest grupy A (...)+. Powyższe postępowanie nie było sytuacją odbiegającą od zwyczajów przyjętych na tym oddziale w (...) w G..

Po około 5 minutach od rozpoczęcia transfuzji niezgodnego grupowo KKCz, u T. K. (2) wystąpiły dreszcze, ból w klatce piersiowej i w okolicy lędźwiowej, duszność, niepokój.
 
Widząc powyższe, J. H., około godziny 10:30 zawiadomiła o tych objawach lekarzy, którzy wówczas dokonywali rutynowego obchodu na sali nr 2 tj. dr. W., dr W. i oskarżonego dr P. B.. Lekarze przyjęli informację do wiadomości, jednakże wówczas żaden z nich nie zareagował i nie udał się z J. H. na salę nr 3. Na sali nr 2 wraz wyżej wymienionymi lekarzami znajdowała się również pielęgniarka koordynująca A. S..
 
Po drugim, kolejnym powiadomieniu przez J. H. , które nastąpiło około 5 minut po pierwszym tj. ok. godziny 10.35, dr P. B., jako jedyny z lekarzy ówcześnie przebywających na oddziale, udał się na salę nr 3, zbadał chorego i wydał zlecenia diagnostyczno-lecznicze, nie informując pozostałych lekarzy uczestniczących w obchodzie o tym co stwierdził w badaniu i co zlecił pacjentowi, polecił też kontynowanie transfuzji, uprzednio wstrzymanej przez J. H. w momencie gdy zdecydowała się na powiadomienie lekarzy o problemach z pacjentem T. K. (1).
 
W trakcie badania T. K. (1) miał przyspieszone czynności serca do 110/120 na minutę, podwyższoną temperaturę ciała, skarżył się na bóle, w tym bóle klatki piersiowej.
 
P. B. nie sprawdził czy T. K. (1) podłączono prawidłową krew i zlecił intensyfikację leczenia przeciwbólowego, zwiększył dawkę fantanylu i przywrócił wlew bupiwokainy oraz zlecił diagnostykę w kierunku zawału mięśnia sercowego oraz ewentualnego zakażenia, po czym opuścił salę nr 3 i udał się do innego pacjenta.
 
Kolejno, około godziny 11.10 na salę nr 3 przyszedł zespół lekarzy dokonujących obchodu i wtedy dopiero dr M. W. (1) dostrzegła różnicę w grupie krwi miedzy pojemnikiem z resztkami po przetoczonej krwi leżącym na stoliku przy łóżku T. K. (1) (tj. grupą krwi O na etykiecie pojemnika KKCz z resztkami po uprzednim toczeniu), a grupą A na etykiecie pojemnika aktualnie przetaczanego i zleciła zatrzymanie transfuzji. J. H. zatrzymała transfuzję i odłączyła krew od T. K. (1), jednocześnie obecna na sali pielęgniarka A. S. wstrzymała drugą niezgodną transfuzję u pani R.-C..
 
T. K. (1) otrzymał niezwłocznie kortykosteroid-H. w dawce 200mg w iniekcji i.v., podano też lek uspokajający D. w dawce 5 mg i.v., zlecono badania diagnostyczne. Jego stan poprawił się, uzyskano ustąpienie zgłaszanych dolegliwości. W próbkach krwi z godziny 12:00 stwierdzono hemoliozę i nie można było wykonać zleconych badań, a zatem uzyskano potwierdzenie podejrzenia ostrej poprzetoczeniowej reakcji hemolitycznej.
 
T. K. (1) w rozmowie telefonicznej z małżonką G. K. (która była w drodze do szpitala, żeby go odwiedzić, przywieźć rzeczy i prowiant) przed godziną 14, powiedział jej, żeby nie przyjeżdżała, ponieważ bardzo źle się czuje. G. K. powiedziała mu, że w tej sytuacji tym bardziej przyjedzie.
 
Po okresie uzyskanej poprawy około godziny 14:00 doszło do ponownego pogorszenia stanu T. K. (1), a więc po około trzech godzinach monitorowania i leczenia powikłania w Oddziale Intensywnego Nadzoru Pooperacyjnego. U T. K. (1) wystąpiła niewydolność oddechowa pacjent został zaintubowany i podłączony do respiratora, który był na wyposażeniu tego oddziału. Wobec dalszego pogarszania stanu w postaci spadku ciśnienia tętniczego krwi, rozpoczynający się wstrząs oraz niewydolność nerek, T. K. (1) przekazano do Pododdziału Intensywnej Terapii. Przy przyjęciu do tego oddziału określono jego stan jako bardzo ciężki. W trakcie około piętnastogodzinnej hospitalizacji (od 16:45 do 07:07 dnia następnego) leczenie T. K. (1) obejmowało postępowanie przeciwwstrząsowe (aminy K.), zwalczanie kwasicy, niewydolności nerek i rozwijającego się zespołu rozsianego wykrzepienia śródnaczyniowego ( (...)). U T. K. (1) stosowano płynoterapię i.v., wykonano hemofiltrację i podawano substytucyjne składniki krwi, tj. zwalczano niedokrwistość oraz zaburzenia krzepnięcia krwi wskutek powikłania ostrej hemolizy – zespołu wykrzepiania śródnaczyniowego, w trakcie którego występują niedobory czynników krzepnięcia pochodzenia osoczowego i małopłytkowość. T. K. (1) otrzymywał zatem krew, osocze, krioprecypitat i koncentraty krwinek płytkowych. Zwalczano kwasicę, monitorowano bilans płynów. Nie udało się uzyskać poprawy stanu T. K. (1) i pacjent zmarł z powodu zatrzymania czynności serca w mechanizmie asytolii. Postępowanie resuscytacyjne nie było skuteczne.
 

Zobacz także: 

Sąd: czy obsada pielęgniarek była zgodna z przepisami? 

Zeznania pielęgniarki - błędnie przetoczyła krew.

Zeznania pielęgniarki (2), która błędnie przetoczyła krew.

Jaki wyrok dla pielęgniarki i lekarza za przetoczenie krwi?

Wybrał: Mariusz Mielcarek
 

Komentarze użytkowników

#1  2019.02.21 18:26:17 ~Anonim

Nie dziwne,ze zaistniala taka sytuacja.Nie przetoczono krwi zgodnie z procedurami.Wina lekarza i pielegniarki.

#2  2019.02.21 20:04:20 ~Iza

Pracuję na Oddziale Chorób Wewnętrznych gdzie codziennie przyjmujemy pacjentów z niedokrwistością. Na jednym z ostatnich dyżurów musiałam przetoczyć 10 j KKcz oraz 2 j KKP 6 różnym pacjentom. Oprócz tego na mojej głowie było rozłożenie leków doustnych na cały dzień i ich podanie, sprawdzenie zleceń lekarskich oraz aktualizacja zleceń, podłączenie wlewów dożylnych, przyjmowałam również nowych pacjentów na oddział. Do pomocy miałam koleżankę, której dyżur kończył się o 14,35, po tym czasie zostałam sama. Wyszłam z oddziału nieprzytomna, zmęczona psychicznie do granic możliwości. Jednak nie ma u nas opcji podłączenia krwi bez lekarza obecnego na sali chorego.

#3  2019.02.21 20:30:58 ~Plg

Lekarze powinni być szkoleni .Oni nie mają zielonego pojęcia co musi poczynić plg.żeby przetoczyć 1j krwi.Poprostu nie znają procedury.Gdyby znali,nie dopuściliby do tego żeby 1 plg.odpowiadała za taki ogrom czynności.

#4  2019.02.21 21:11:56 ~Piotr

"Pracownik banku krwi przyniósł jednocześnie cztery worki krwi, dwa dla T. K. (1) oraz dwa dla E. C." Gdzie procedura Banku? Poza szczególnymi, oznaczonymi przypadkami krew nie może być wydawana jednoczasowo dla różnych pacjentów.

#5  2019.02.21 23:40:34 ~graba05

Totalny brak procedury dotyczącej transfuzji KKCz. Pracowałam w klinice w której wykonywałyśmy dużo transfuzji. Worki z preparatem KKCz przenoszone były pojedynczo . Nigdy do pacjenta z workiem KKCz bez lekarza - każdy kolejny podłączony worek w obecności lekarza. I do znudzenia przed rozpoczęciem transfuzji każdego kolejnego worka KKCz te same pytania identyfikacyjne. Nie wspomnę o 3-krotnej kontroli podstawowych parametrów życiowych przy transfuzji każdego kolejnego worka. Nie wspomnę o dokładnym wpisie do księgi transfuzji i o egzekwowaniu sprawdzenia tego wpisu przez lekarza- przed każdym podłączeniem kolejnego worka z KKCz. Ryzyko pomyłki było ogromne. Każdy dyżur kończyłyśmy śmiertelnie zmęczone. Ale spać mogłyśmy połoźyć się spokojne we własnych domach, we własnych łóżkach. Pielęgniarki- pamiętajcie - róbcie wszystko zgodnie z procedurą. NIE pozwólcie waszym przełożonym , lekarzom się poganiać. Dbajcie o własne bezpieczeństwo.

#6  2019.02.21 23:42:07 ~Beata

Wszystko to niestety kończy się tragedią tak dla pacjenta jak i zespołu pielęgniarsko lekarskiego. W każdym szpitalu muszą być jasne procedury krok po kroku dotyczące każdego zabiegu wykonywanego przez lekarza i pielęgniarke, ogólnodostępne i ualtualniane. Pracownicy musza miec zagwarantowane szkolenia wewnątrzoddziałowe. Muszą znać i rozumieć procedury jak amen w pacierzu i nigdy nie zgadzać się na tzw. drogę na skróty. Tu nie ma zmiłuj się - tym chronisz siebie i życie pacjenta.

#7  2019.02.22 06:42:28 ~Doti

Ja pracuje w Niemczech tutaj to lekarz odpowiada za toczenie krwi w Polsce tendencyjnie bardzo duzo obowiązku spada na Pielegniarki,które zreszta maja milion innych obowiązków.Tam się nigdy nas nue szanowali i jak cis się dzieje No to oczywiście kto jest winny .pielegniarka

#8  2019.02.22 07:22:14 ~Pacjentka

Jest mi to przykro czytać, ale często takie są realia na oddziałach, że wszystko zrzuca się na pielęgniarki :-( Sama miałam kiedyś przetaczane 2 j KKCZ. W innym szpitalu. I z tego co pamiętam to był lekarz i pielęgniarka i do znudzenia pytali co chwilę czy dobrze się czuję, osłuchiwali i mierzyli ciśnienie. Ale przy drugim worku chyba też była tylko pielęgniarka :-(

#9  2019.02.22 08:11:04 ~do 6

Wszystko pięknie i naukowo,a rzeczywistość taka jak w #2.Nieprzytomna ze zmęczenia pielęgniarka może nie dać rady procedurom.Tu nie trzeba filozofii tylko normalnych obsad pielęgniarskich.

#10  2019.02.22 09:17:51 ~Plg

Nie wiem dlaczego pracowni banku krwi przyniósł krew.W moim szpitalu to plg odbiera krew .Pielęgniarka z krwiodawstwa wydaje krew dokumentuje w komputerze i papierach.Sprawdzają razem z plg pobierającą krew ,która składa podpis.Oczywiście pobierająca musi mieć aktualny kurs toczenia.Krew zanoszona do lekarza,który jeszcze raz sprawdza.Dalsza procedura pielęgniarki.Podłączają z lekarzem.

#11  2019.02.22 09:30:04 ~Plg

Dokończenie 10.Możemy po sprawdzeniu krwi podłączyć krew z lekarzem,natomiast powpisywać w książki ,papiery i komputer ,podczas toczenia.Żeby uzupełnić wszystkie dokumenty trzeba conajmniej pół godziny.Zawsze przed ,15min w trakcie,po zakończonym toczeniu i 2h po mierzone wszystkie parametry.W sumie 4x.Oczywiście nadzorując czy nic się nie dzieje.

#12  2019.02.22 09:32:20 ~Inna

U mnie na oddziale internistycznym przytacza się dużo preparatów krwi ( 5-6j dziennie). Lekarz jest odpowiedzialny za przetoczenie i łaski nie robi będąc obecnym przy tej czynności. My jeździmy na kursy szkoleniowe z przetaczania bo od nas się tego wymaga. A le karze? Oni są z kosmosu.Mało wiedzą na temat przetaczsnia.

#13  2019.02.22 09:33:41 ~Plg do2

Nie wiem jak Ty to zrobiłaś ,że zmieściłaś się w czasie.Same procedury zajmują tyle godzn.Przeliczcie sami.

#14  2019.02.22 09:36:43 ~Do12

Dlatego jest jak jest.Wysłać lekarzyny na nauki.

#15  2019.02.22 11:20:27 ~T

Wystarczyło poprawnie zidentyfilować pacjenta, a nie na czuja toczyć

#16  2019.02.22 11:26:21 ~erysia

Nie powinna na oddziale zostawać jedna pielęgniarka-na żadnym oddziale.To powinno się zmienić bo inaczej nie bedzie lepiej tylko gorzej.Pielęgniarki są przemęczone często idą też z jednej pracy do drugiej żeby dorobić.Tak nie powinno być.I uważam że krew od A do Z powinien przetaczać lekarz.Powinni mieć szkolenia w tym zakresie.Pielęgniarka ma dość pracy fizycznie a jeszcze sterta dokumentów na nią czeka.To chyba jest troche przesada taki wyzysk.Nie zgadzajcie się na pojedyncze dyżury.

#17  2019.02.22 11:37:22 ~do 16

To się wie tylko jak zrealizować

#18  2019.02.22 13:32:48 ~Do 15

Tu nie wystarczy tylko identyfikacja pacjenta.To jest cały szereg numerków,literek,dat.Wszystko musi być zgodne z papierkiem ,komputerkiem,woreczkiem i pacjentem.Ważny też czas od chwili odebrania krwi do jej przetoczenia.

#19  2019.02.22 13:43:07 ~Ewa

Nic dziwnego, w obecnym stanie rzeczy w naszym kraju, przy takich brakach personelu pielęgniarskiego, nie trudno o pomyłkę! U nas na oddziale na 32 pacjentów są dwie pielęgniarki, czasami jedna do 14:00, a lekarzy jest pięciu! Więc gdzie tu Sprawiedliwość?

#20  2019.02.22 13:45:51 ~Boni

#2 i Ty się na to zgodziłaś? I w ogóle to jak w ciągu 12 h zdołałaś przeoczyć tyle krwi? Generalnie to raczej nie ma się czym chwalić tylko siąść i płakać.

#21  2019.02.22 14:14:33 ~Iwona C

Zwracam się do Państwa z uprzejmą prośbą o uzupełnienie poniższej ankiety. Ankieta jest anonimowa i całkowicie dobrowolna. Zostanie ona użyta do celów naukowych. https://docs.google.com/forms/d/1n27OAjhodZ9-GeVOjPRAiRgIRPDOYmHghFX45Q4lhsI/viewform? edit_requested=true

#22  2019.02.22 14:21:55 ~Do 19

Gdzie ty pracujesz? Ja pracuję na płucnym ,gdzie prawie zawsze jest 32-40 pacjentów.Jesteśmy na odcinkach 3 pielęgniarki.Czasami pomogą nam dzienne.Nie obijamy się,nie pijemy kawusi,a z dyżuru schodzimy rozłożone na łoparki.Czy dużo macie pacjentów leżących.U nas przeważnie 10.Bywa mniej i więcej.Nie wyobrażam jak pracujecie.Lekarzy zlecających mamy 7.Na dyżurach 1 na dwa oddziały.

#23  2019.02.22 15:55:53 ~piel

Pracujecie jak cyborgi,więc do kogo macie pretensje? To wy dajecie przyzwolenie na to szaleństwo!

#24  2019.02.22 19:58:21 ~Pielegniar

Zapraszam na oddz. Hematologii. Tam na 27 chorych, do "toczenia" jest np. 20-chorych. I to KKCz,KKP, osocza, krioprecypitat- roznie wypada. Czasem po 1 worku na chorego, a czasem po 3-6 workow. Do tego cytostatyki. I uwiezcie mi. wtedy praktycznie lekarz caly dzisn chodzi do podlaczania preparatow. A co z reszta pracy? Koszmar

#25  2019.02.22 20:55:36 ~Plg do24

Lekarz tylko stoi,natomiast pielęgniarka musi zrobić wszystko.Poprostu nagimnastykować się.To jednak b.duża różnica.

#26  2019.02.23 11:08:45 ~do 21

Może już wystarczy naukowych opracowań.Brakuje ludzi do wypełniania dotychczasowych naukowo opracowanych procedur.

#27  2019.02.23 13:54:36 ~do 25

100/100

#28  2019.02.23 14:19:55 ~piel

Do 24. Gdyby pielęgniarki bardziej dbały o swoje schodzone nogi a nie lekarzy i miały swiadomość konsekwencji nadstawiania za nich swoich dup-wielu przykrych a nawet tragicznych sytuacji mogłyby uniknąć. . . Pisząc o koszmarze pracy masz na myśli swoją czy lekarza ?

#29  2019.02.25 11:59:22 ~Lekarz

Pracuje w zabiegowej Klinice i nie ma u nas możliwości żeby przy identyfikacji pacjenta i podłączeniu krwi nie było lekarza. Zdarzają się sytuacje kiedy cała obsada dyżuru jest na bloku i operuje ma dwa zespoły i jeśli przetoczenie jest konieczne ze względu na stan Pacjenta to przychodzi anestezjolog interwencyjny. Nie wyobrażam sobie tez opuścić oddział przed upływem 15 minut od podłączenia worka, przed pierwszym pomiarem kontrolnym. I jest to u nas norma mimo ze czasem zdarze się toczyć 8-10 worków na sali pooperacyjnej po 15 a do wieczora. Grunt to organizacja czasu pracy, dziewczyny przed sciągnięciem krwi z banku ustalają jaki lekarz będzie nadzorował przetoczenia i upewniają się ze ma na to czas. Do tego żeby to działało potrzebny jest zgrany zespół i jakoś nam to wychodzi.

#30  2019.02.25 11:59:23 ~Lekarz

Pracuje w zabiegowej Klinice i nie ma u nas możliwości żeby przy identyfikacji pacjenta i podłączeniu krwi nie było lekarza. Zdarzają się sytuacje kiedy cała obsada dyżuru jest na bloku i operuje ma dwa zespoły i jeśli przetoczenie jest konieczne ze względu na stan Pacjenta to przychodzi anestezjolog interwencyjny. Nie wyobrażam sobie tez opuścić oddział przed upływem 15 minut od podłączenia worka, przed pierwszym pomiarem kontrolnym. I jest to u nas norma mimo ze czasem zdarze się toczyć 8-10 worków na sali pooperacyjnej po 15 a do wieczora. Grunt to organizacja czasu pracy, dziewczyny przed sciągnięciem krwi z banku ustalają jaki lekarz będzie nadzorował przetoczenia i upewniają się ze ma na to czas. Do tego żeby to działało potrzebny jest zgrany zespół i jakoś nam to wychodzi.

#31  2019.02.25 15:22:17 ~Go

Do 30-dobrze Wam wychodzi, ponieważ macie dobrą organizacje pracy i współpracy.To etap dojrzałego, zbudowanego zespołu i przyznaję, że wtedy do pracy przychodzi się z entuzjazmem (mimo ciężkiej orki) ale dziś w dużej ilości szpitali te czynniki zostawiają wiele do życzenia,niestety.Z upływem lat będzie coraz gorzej, bo ludzi ubywa, a pracy przybywa.

Dodaj komentarz