Sąd: czy obsada pielęgniarek była zgodna z przepisami?

Pielęgniarka - przetaczanie krwi


SĄD: CZY OBSADA PIELĘGNIAREK BYŁA ZGODNA

Z PRZEPISAMI?

Zobacz część pierwszą: Pielęgniarka przetaczała krew dwóm pacjentom. Doszło do pomyłki!

Na podstawie przeprowadzonych i ujawnionych w toku przewodu sądowego dowodów Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Zeznania pielęgniarki (1) - błędnie przetoczyła krew.

Zeznania pielęgniarki (2), która błędnie przetoczyła krew.

Jaki wyrok dla pielęgniarki i lekarza za przetoczenie krwi?

Zobacz także: Pielęgniarka koordynująca zeznała - sąd nie dał wiary. 

Poniżej wybrane fragmenty z uzasadnienia wyroku: 

"Na pytanie „czy obsada na oddziale była według pani zgodna z przepisami?” pielęgniarka wyjaśniła, że one wielokrotnie pisały wnioski, żeby zwiększyć liczbę pielęgniarek na oddziale, ponieważ są zobowiązane do intensywnego nadzoru nad pacjentem, natomiast odpowiedzi były zawsze odmowne. Kiedy koleżanka W. w dniu zdarzenia opiekowała się pacjentem na izolatce to J. H. miała pod opieką 4 pacjentów wymagających intensywnego nadzoru i nikt wówczas nie podjął decyzji żeby przydzielić do S. dodatkową pielęgniarkę".

Warto podkreślić jakie czynności musiała wykonywać pielęgniarka, w czasie kiedy doszło do tragicznej pomyłki (red. portalu):

"Przyszła dr W., sprawdziła te worki krwi razem z wynikiem grupy zgodności, to co wpisała w książce transfuzyjnej ona też sprawdziła i podbiła tam swoje pieczątki, cztery pieczątki wbiła, po czym powiedziała, że można toczyć i wyszła. J. H. wyjaśniła, że ona podłączyła pierwszy worek u pani R. – krew A+ zgodną grupowo, zmierzyła jej temperaturę i wpisała wszystko do karty obserwacyjnej, tzn. godzinę rozpoczęcia toczenia. Potem przeszła do pana K. i u niego podłączyła krew zgodną grupowo, czyli 0+. Kiedy pierwsze jednostki krwi się wchłaniały ona jeszcze była w trakcie toalety u pana K.. Kiedy robiła te toalety to E. W. (2) wyszła do sali izolacji kontaktowej, gdzie wykonywała czynności ze znajdującym się tam pacjentem. J. H. wyjaśniła, że kiedy zakończyła toaletę u pana K. to podeszła do pacjentki na trzecim łóżku, to była starsza pani po zabiegu guza trzustki, ona była w ciężkim stanie, nieprzytomna, zaintubowana, podłączona do respiratora, wtedy już przy niej była E. W. (2) i razem dokończyły toaletę tej pani. J. H. wyjaśniła, że po godzinie 7 dr W. Przyszedł na salę nr 3 i powiedział im, żeby od pacjenta K. odłączyć L., lek podnoszący ciśnienie tętnicze, co według niej może mieć znaczenie, ponieważ ten pacjent już przez noc miał niskie ciśnieni, ustabilizował się do rana, a potem znowu wymagał po godzinie 15 ponownego podłączenia L.. Około godziny 10.00 ponownie spisały parametry pacjentów, robią to co dwie godziny. J. H. wyjaśniła, że w międzyczasie przyszła doktor anestezjolog do pacjentki na czwartym łóżku, młodej dziewczyny, żeby przełączyć jej lek tzn. F. zamieniła morfiną. E. poszła ponownie na izolatkę, żeby tam spisać parametry pacjenta, wykonać zlecenia na godzinę 10tą, a ona zobaczyła, że u pani R. skończyła się pierwsza jednostka krwi, to było około godziny 10.00-10.15. J. H. wyjaśniła, że odłączyła pusty worek, przepłukała wenflon i podłączyła jej drugi worek z krwią. Po chwili pacjentka z łóżka nr 4 zgłosiła, że jest jej słabo i sennie, podała jej tlen medyczny, chwilę ją obserwowała, jej objawy ustąpiły i poszła do pokoju pielęgniarek przygotować dokumenty do wpisu pacjentów. J. H. wyjaśniła, że po tym zobaczyła, e kończy się krew w pierwszym worku u pana K., podeszła do chorego, odłączyła pusty worek, przepłukała wkłucie głębokie i podłączyła kolejny worek z krwią, to mogła być godzina 10.10-10.15. J. H. wyjaśniła, że przy każdym podłączaniu i odłączaniu krwi sprawdziła temperaturę i parametry pacjentów".

Lekarz w tym zagadnieniu zeznał:

"Tego dnia był pełen oddział pooperacyjny. 13 pacjentów w ciężkim stanie. Na sali nr 3 - 4 pacjentów plus pacjent na sali izolacyjnej i tylko 2 pielęgniarki do pracy z tymi pacjentami. P. B., wyjaśnił,  że kolejna niekorzystna okoliczność dwoje pacjentów na tej samej sali mających mieć przetoczenie krwi w tym samym czasie".

CDN

Zobacz także: Pielęgniarka koordynująca zeznała - sąd nie dał wiary. 

Wybrał Mariusz Mielcarek

Zobacz także:

Komentarze użytkowników

#1  2019.02.25 16:05:45 ~Student

Dlatego nigdy za żadne pieniądze nie pójdę do pracy na pop czy oiom. Jeden błąd i można iść siedzieć!

#2  2019.02.25 16:38:15 ~Monika

Nie trzeba pracować na OIT czy POPie. Ja pracuję na wewnetrznym. Ostatnio na nocy 2 respiratory, 21 pacjentów, toczenie płytek, osocza, KKCz, ostry dyżur, przyjęcie za przyjęciem, chorzy z braku miejsc przyjmowani na korytarz, również ci z dusznością. No i my dwie pielęgniarki.

#3  2019.02.25 17:06:35 ~Ona

Do Moniki- Boże wspoczuje! Jeden etat jednak etat! niech otworzą oczy!

#4  2019.02.25 17:08:34 ~Ktos

Ochrona zdrowia leży.z braku personelu A co przyciągnie do zawodu proste pieniadze.a za kasa pójdzie szacunek. Bo w naszym kraju szacunek ma ten kto ma kasę. .

#5  2019.02.25 17:43:45 ~Joanna

Nie mieści mi się to w głowie. Co z tym robicie koleżanki? Monitujecie u oddziałowej, że nie wyrabiacie ? U nas dało taki efekt, że przynajmniej mamy nadgodziny po to aby były 3 osoby na dyżurze. Z braku naboru nowych kadr zawsze to jakieś rozwiązanie. Czy udawadniacie nadal, że ze wszystkim dacie radę ?

#6  2019.02.25 17:46:57 ~pytanie

Do osób które pracują na zlecenie/w innym miejscu pracy. Jakie oddziały wybieracie jako 2 miejsce pracy?

#7  2019.02.25 18:07:40 ~Paula

Pracuję na 36 łóżkowym oddziale wewnętrznym, w tym 5 łóżkowa sala intensywnego nadzoru. Często miewam nocki typu: 1 pielęgniarka + 1 ratownik + 1 opiekun ( powiedziano nam: " liczą się sztuki ", czyli 3 sztuki na dyżur ). I gdzie tu mowa o normach zatrudnienia ☹️

#8  2019.02.25 18:35:55 ~do Pauli

I jak dzielicie prace na nocy ? 1 osoba ogolny, 1 intensywnej, a opiekun do pomocy?

#9  2019.02.25 22:03:56 ~Paula

Na intensywną "wpada" w chwili wolnego pielęgniarka lub ratownik, ogólny ogarniamy razem, no i oczywiście opiekunowi też trzeba pomóc, bo przy 18 leżących pacjentach raczej sam nic nie zrobi. I tak 12 godz. w nocy na pełnych obrotach. Niestety rozmowy z kierownictwem, pisma itp. nie odnoszą żadnego rezultatu, do czasu, aż nie wydarzy się coś złego, tyle, że jak w/w artykule, może być już za późno.

#10  2019.02.25 22:18:50 ~Pielegniar

Normy na papierze sie musza zgadzać nie w praktyce

#11  2019.02.25 23:08:06 ~do 5

Jak wywalczyłyście, że płacą Wam nadgodziny. Będę wdzięczna za odpowiedź. Pozdrawiam

#12  2019.02.25 23:33:13 ~do 4

Uściślijmy. Ochrona zdrowia głównie leży z braku etatów pielęlęgniarek ,opiekunów i salowych, czyli z powodu oszczędności.

#13  2019.02.25 23:56:52 ~piel-ka

Centralna Polska, szpital kliniczny, oddział zachwawczy,30 pacjentów,też na korytarzu, większość geriatryczna, połowa niesamodzielna- leżąca, nocna zmiana-dwie pielęgniarki , brak opiekuna, brak salowej. Szpital certyfikowany od wielu lat . Jakość opieki pielęgniarskiej ? . Bezpieczeństwo pacjentów ? Bezpieczeństwo pielęgniarek ?

#14  2019.02.26 05:22:40 ~PIEL

Ale wchodzą normy, więc teraz żądajcie. Nie rozumiem dlaczego ludzie nie zwalniają się z pracy, tylko idą jak te barany, Ja się zwolniłam, bo właśnie bałam się odpowiedzialności i mam o wiele lepiej. Teraz pracy jest mnóstwo. Strasznie współczuję tej pielęgniarce, ale odpowiedzialność poniesie wiele osób.

#15  2019.02.26 05:35:01 ~do 5

No właśnie ,postawa Supermena to koleżanki i koledzy potrafią. Znam ja takich. Jeszcze obgadają i naskarżą do oddziałowej ,że ktoś wolno pracuje. Lekarze w kodeksie mają wzajemny szacunek, my dowalamy sobie , zamiast solidarnie się zbuntować, np. przed dyżurem iść do dyrektora, wpisać w raport, że przy takiej obsadzie nie możemy brać odpowiedzialności za prawidłowe wykonanie wszystkich procedur, a dyżur przyjmujemy z pobudek wyższych i humanitarnych i dajemy pewien czas na rozwiązanie problemu. Czego my się boimy ? A ta pielęgniarka pewnie odejdzie z zawodu i wyrzuty do końca życia. Czy warto ? I jeszcze się chwalą siłaczki jak to dały radę ze wszystkim i ploty na każdym kroku, która lepsza.

#16  2019.02.26 07:13:07 ~do #15

W raporcie jest napisana liczba pacjentów, a zdrowych do szpitala raczej się nie kładzie. I co?

#17  2019.02.26 08:51:51 ~Transwuzja

Juz pisałam jak wygląda praca pielęgniarek w Austrii,Holandii i Niemczech ,dlaczego w Polsce pielęgniarka nie zajmuje się pacjentem sama nazwa pielęgnować ,ta musi robić zastrzyki, transfuzję,kroplówki ,baseny, łyżka, mycie, itd, a pan lekarz jak bos to proszę tamto i do kanciapy dalej spać a jak juz to ciągnie przez 72 godzin aż ducha wyzieje .Pielęgniarki nie mają prawa podawać bez asysty lekarzy zastrzyków a juz transfuzja jest to lekarska powinność więc nie dziwi mnieze zaszła pomylka bo siostro zastrzyk ,siostro opatrunek, siostro basen a gdzie lekarze?

#18  2019.02.26 09:11:23 ~do#17

Eeeeeeeeeeeeee tam, w tych krajach co napisałaś, pielęgniarka zmienia pościel, robi też zastrzyki i transfuzje na zlecenie lekarza, ale pełna zabiegówka - toaleta pacjentów itp. to robi lekarz, bez względu na miejsce przebywania pacjenta.

#19  2019.02.26 09:17:19 ~do#17

Ktoś tu drwi. Na psychologii uczono o pracy mózgu i przyczynach błędów. Skąd te normy i wiedza o człowieku?

#20  2019.02.26 10:33:44 ~Do 13

Państwowa Inspekcja Pracy i Prokuratura.

#21  2019.02.26 10:46:58 ~ad 15

Supermeny, Siłaczki ,skarżace do odziałowych to najczęściej stare, głupie "siostry"które " dają radę ".I są dumne z tego jak szybko pracują i zawsze się "wyrabiają ".

#22  2019.02.26 10:54:31 ~a_

Kto poniesie odpowiedzialność? Największą karę otrzyma pielęgniarka- to ona była ostatnim ogniwem, gdzie można było sprawdzić=zapobiec. Ona bohaterka podłączyła, ona ostatnia miała kontakt z tym workiem KKCz. Współczuję tej pielęgniarce, ale fakty są takie jw. Pracowałam na oddziale, gdzie dzień bez toczenia był dniem straconym. Na ladzie leżały zlecenia, na nich protokoły, a na samej górze wory z krwią-groza! Milion rzeczy do zrobienia,a w trakcie toczenia. Odeszłam. Nie sposób tak pracować. Za dużo stresu. A przecież wystarczy 1 cm KKCz żeby doszło do dramatu.

#23  2019.02.26 12:16:02 ~piel

Aby praca pielęgniarek nie była katorgą powinni wprowadzić normy zatrudnienia opiekunów medycznych, ale nie 0,4 na łóżko, tylko 2 opiekunów na każdym oddziale przez cały czas (na każdej zmianie dziennej i nocnej). Toalety, karmienie, baseny, zmiany pozycji i wożenie na badania - w tym powinni odciążyć pielęgniarki, które bez rozpraszania powinny skupić się na podawaniu leków czy toczeniu krwi. Inaczej ten system padnie.

#24  2019.02.26 12:16:02 ~piel

Aby praca pielęgniarek nie była katorgą powinni wprowadzić normy zatrudnienia opiekunów medycznych, ale nie 0,4 na łóżko, tylko 2 opiekunów na każdym oddziale przez cały czas (na każdej zmianie dziennej i nocnej). Toalety, karmienie, baseny, zmiany pozycji i wożenie na badania - w tym powinni odciążyć pielęgniarki, które bez rozpraszania powinny skupić się na podawaniu leków czy toczeniu krwi. Inaczej ten system padnie.

#25  2019.02.26 15:11:23 ~do 23

System nie padnie. Padną pielęgniarki - prawnie bo zdrowotnie od dawna padają. ,i zwykli pacjenci czyli my wszyscy poza politykami tej czy innej kadencji.

#26  2019.02.26 15:30:02 ~do 24

Ale przecież w Polsce te czynności od dawna coraz bardziej a w wielu szpitalach prawie wyłącznie - robią pielęgniarki. Dlatego, ze to jedyna w szpitalu grupa zawodowa która nauczyła zwierzchnikow, ze bez szemrania zrobi wszystko co Pan każe. Będą dociążać jeszcze bardziej .Tylko bunt i powstanie niewolników może was uratować.

#27  2019.02.26 18:47:45 ~Do 21

Święta Racja, pokolenie lat 60 /70 wychowane na służebnice pańskie, najbardziej jest dumne , że daje radę, może z racji wieku, żeby nie wypaść źle, ale młode to lubią szybko , szybko. Ktoś powinien wprowadzać do zawodu i uczyć przestrzegania procedur, choćby nawyku dezynfekcji rąk. Za mało ludzi wie ile można dostać za udowodnienie zakażenia szpitalnego. Jakby parę razy szpital zapłacił po kilkaset tysięcy, to zaraz dyrektora by oświeciło. A my wiecznie zabiegane i milczące i padające i dające się robić w konia. Naprawdę powinniśmy dopuścić młodych, asertywnych do głosu. Ja nie ścigam młodych, tylko cieszę się jak potrafią o coś zawalczyć.

#28  2019.02.26 18:49:48 ~Do 23

Prawda. Opiekunowie powinni pracować parami, bo inaczej to żadna pomoc dla nas.

#29  2019.02.26 19:39:52 ~do#23

Po 1935 r. otworzono w tym celu szkoły dla sanitariuszy i sanitariuszek. Brak dowodów na to, żeby za czynności przez Ciebie wymienione tamten Ustawodawca chciał karać ludność.

#30  2019.02.27 16:37:43 ~Do 29

No właśnie znowu po 1935 roku. Przecież mamy 2019 rok. Warto by było skomentować wpis do aktualnych realiów.

#31  2019.02.27 22:41:16 ~do#30

Nie drwij z pielęgniarki albo pielęgniarza odcinkowego, bo wielu z nas potrafi ocenić realizację zapisów ustawowych.Realna jest Ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej z 2011 r,( akt obecnie regulujący zawód pielęgniarki i pielęgniarza) która podobnie jak ta powstała w 1935 r. opisuje praktykę pielęgniarską jako tą, której nikt nie może wykonywać i zlecać osobom nie mającym uprawnień ustawowych ( podobnie jak praktykę lekarską). Jest realna ustawa zasadnicza, Kodeks pracy i tam inne takie.

#32  2019.02.28 15:47:04 ~do 31

Ktoś się zdenerwował?

#33  2019.02.28 19:17:14 ~do 31

Kto tu drwi?

#34  2019.03.03 15:07:20 ~do#33

"Po" 1935 r. jest 2019 r.

Dodaj komentarz