(2) Pielęgniarka odkręciła butlę z tlenem. Nastąpił wybuch. Co stwierdził biegły sądowy?

Warunki BHP w pracy pielęgniarek.


(2) PIELĘGNIARKA ODKĘCIŁA BUTLĘ Z TELENEM.

NASTĄPIŁ WYBUCH. CO STWIERDZIŁ BIEGŁY?

Z uzasadnienia (fragmenty) Sądu Apelacyjnego:

Zobacz także część pierwszą: (1) Pielęgniarka odkręciła butlę z tlenem. Nastąpił wybuch. Pielęgniarki doznały obrażeń.

Część druga:

Dwa dni przed zdarzeniem konserwator instalacji gazów medycznych W. J. (2) odebrał wezwanie na Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii w celu wymiany butli z tlenem medycznym. W. J. (2) odkręcił pustą butlę i przykręcił pełną, następnie otworzył zawór i sprawdził szczelność połączenia, ocenił, że wszystko było w porządku, więc zakręcił zwór i odstawił butlę z respiratorem.

Ostatniego przeglądu technicznego respiratora dokonano w dniu 7.07.2008 r. Osoba dokonująca przeglądu wewnętrznego sprzętu medycznego - T. P. (1) w dniu 7.07.2008 r. po dokonaniu wszystkich czynności wymienionych na odwrocie zlecenia, uruchomieniu urządzenia i sprawdzeniu, czy dobrze działa na worku oddechowym (czyli sztucznym pacjencie) stwierdził w zleceniu, iż respirator jest sprawny technicznie, lecz w ciągłym użytkowaniu i wyeksploatowany. Wyeksploatowanie polegało na tym, iż na obudowie urządzenia były obdrapania i wgniecenia. Przegląd wewnętrzny tego urządzenia wykonywany był raz do roku na podstawie sporządzonego przez J. Z. planu przeglądów technicznych. W międzyczasie, tzn. pomiędzy jednym a drugim przeglądem wymieniane były uszczelki. Wszystkie usterki czy awarie zgłaszane były telefonicznie, a nie pisemnie. Do końca sierpnia 2008 r. kierownikiem sekcji sprzętu medycznego w (...) był J. Z., któremu podlegał warsztat sprzętu medycznego, którego kierownikiem był B. S.. W warsztacie tym pracował właśnie T. P. (1). Przegląd respiratorów był wykonywany w ramach oprogramowania raportów sprzętu medycznego w szpitalu.

(...)

Cała aparatura w szpitalu została podzielona na przeglądy zewnętrzne, sprawdzenia i legalizację. Respirator, który uległ uszkodzeniu, nie podlegał przeglądom zewnętrznym, lecz wewnętrznym i w planie wykonania okresowych przeglądów stanu technicznego aparatury medycznej w czerwcu w 2008 r. oznaczano takie przeglądy symbolem „PW” (przegląd wewnętrzny). Inna aparatura i sprzęt medyczny podlegająca przeglądowi zewnętrznemu oznaczona została symbolem „P” , legalizacje - symbolem „L”. Respirator został zaksięgowany na stanie szpitala i oddziału w 1993 r. i od tego czasu był w ciągłym użytkowaniu, lecz działał sprawnie. Czasem po podłączeniu do butli zużycie tlenu było większe, czasem mniejsze.

Sąd Okręgowy ustalił, że nikt nigdy nie zgłosił na piśmie ani telefonicznie, że słychać było w trakcie użytkowania respiratora syczenie. Czasem taka okoliczność miała miejsce, lecz było to spowodowanie nie dokręceniem butli z tlenem. Taki upływ tlenu nie stanowi o uszkodzeniu sprzętu a samo niedokręcenie zaworu nie stanowi zagrożenia dla zdrowia i życia pacjentów.

Czytaj dalej poniżej...



Sąd I instancji doszedł do przekonania, iż przyczyną niekontrolowanego wybuchu tlenu medycznego było pęknięcie rurki Bourdona w manometrze wysokiego ciśnienia, który stanowi część integralną zestawu ratowniczego. Zestaw ratowniczy składał się między innymi z respiratora, manometru i reduktora. W czasie zdarzenia uległa zniszczeniu cała dokumentacja techniczna respiratora razem z instrukcją użytkownika. Przesłane zostały przez Prezesa U. instrukcje użytkowania dotyczące respiratora para (...) lecz nie można z całą pewnością stwierdzić, że dotyczą one egzemplarza o numerze fabrycznym (...) oznaczonego odpowiednim kodem, czyli tego który uległ awarii. Respirator, który uległ zniszczeniu został wyprodukowany przez firmę angielską a na terytorium Polski został sprowadzone przez autoryzowanego producenta tej firmy (...) Sp. z o.o. w W.. (...)na wniosek (...) sp. z o.o. w W. wydał w dniu 2.03.1998 r. świadectwo dopuszczenia do stosowania o nr (...) ważne do dnia 2.03.2003 r. Firma (...) nie posiada jednak instrukcji obsługi urządzenia obowiązującej przed 21 laty. Takiej instrukcji nie posiada także firma (...) I. B. (1) w Ł., lecz z pisma przesłanego do Sądu wynika, iż w 1993 r. (a więc wcześniej), gdy firma ta była dystrybutorem na terenie Polski respiratorów para (...) „nie dostarczono instrukcji serwisowej sprzętu w języku polskim a najprawdopodobniej polska wersja ostatecznie została sporządzona i przekazana firmie (...) . W rezultacie nie udało się odnaleźć instrukcji użytkownika respiratora (...) o nr fabrycznym (...) obowiązującej na dzień wyprodukowania urządzenia.

Na oddziale anestezjologii intensywnej terapii brakowało respiratorów przenośnych i miesiąc wcześniej przed zdarzeniem ordynator T. P. (2) złożył zapotrzebowanie na taki respirator, która została zatwierdzona. Wcześniej nie zakupiono respiratora z powodu braku środków pieniężnych.

(...) 

Pozwany szpital podkreślił, iż nie miał żadnego obowiązku prawnego i nie istniał żaden nakaz wykonywania przeglądów technicznych respiratora. To pozwany z własnej woli i inicjatywy, kierując się stworzeniem nadzwyczajnych warunków bezpieczeństwa dla pacjentów i pracowników uruchomił procedury przeglądów technicznych całego sprzętu medycznego. Doszło do awarii dotychczas w pełni sprawnego i dopuszczonego do użytku sprzętu medycznego. Mając powyższe na względzie, daniem pozwanego, brak jest jakichkolwiek przesłanek do przyjęcia jego odpowiedzialności jako pracodawcy za skutki zdarzenia, będącego wypadkiem przy pracy. Przywoływane przez powódkę okoliczności i fakty są jedynie wyrazem jej subiektywnych i nierzeczywistych przekonań, które w żaden sposób nie mogą stanowić o zawinionym niewłaściwym zorganizowaniu pracy powódce, w tym niewyeliminowaniu przez pracodawcę zagrożeń z tą pracą związanych.

Wybrał: Mariusz Mielcarek

Zobacz także: Pielęgniarek dodatki: za studia i specjalizację po 200 zł, 500 za powyżej 30 lat pracy. 

Cdn

W kolejnych częściach opisujących przedmiotowe wydarzenie, zajmiemy się kwestią przepisów BHP w kontekście warunków pracy pielęgniarek.


Zobacz także:



Poznaj szczegóły prenumeraty Gazety Pielęgniarek i Położnych

Komentarze użytkowników

#1  2019.03.26 16:15:05 ~ja

Porażką jest to że mimo że przegląd techniczny był 11 lat temu szpital nie ponosi odpowiedzialności za ten incydent bo nie miał pieniędzy na zakup nowego urządzenia? Dziwne czasy.Z innej beczki ale też BHP -Słyszałam że nie wolno dźwigać kobiecie powyżej 12 kg.Mało tego kiedy kilka kobiet podnosi 100 kg pacjenta z podłogi to nie wolno sumować tych 12 kg. Mężczyźni mogą kobiety nie mają tego w przepisach.Czy to prawda?

#2  2019.03.26 21:33:50 ~do 1

Oo ciekawe

#3  2019.03.27 08:35:18 ~do #1

Przegląd był wykonany ale przez pracownika technicznego szpitala. Oczywiście to g-wno spółka i nie kupiła nowego respiratora, bo na premię dla prezesa mogłoby zabraknąć

#4  2019.03.27 09:11:23 ~Do 3

Dlatego właśnie nasza służba zdrowia leży.jak szpital ma kontrolę to kasa na ubrania do pracy migiem jest a tak i na sprzęt nie ma kasy jak fundacja Owsiaka nie pomoże.współczuję tej pielęgniarce że ma takiego pracodawcę.szkoda pacjentów.zbyt mało nakładów na służbę zdrowia.

#5  2019.03.27 09:12:32 ~Ja

I kiedy kontrole norm zatrudnienia pielęgniarek?

#6  2019.03.27 11:35:47 ~Go

A czy nie sądzicie,że sprzęt medyczny,od którego sprawności zależy zycie i zdrowia ludzi nie należy ustawowo złomowac po np.10 latach pracy? Przecież dzisiejsze np: agd jest robione na 5-7 lat działania i później często jest nie do naprawienia.Znam z autopsji będące w użytku 25-letnie pompy strzykawkowe-zrezygnowałam z pracy na tym oddziale.1-litrowe butle tlenowe w podobnym wieku.

#7  2019.03.27 16:28:16 ~Sama

U nas są butle wysokości ok 150 na takich 2 kółkach i jak pacjent potrzebuje tlenu to ciągniesz takie 150 kg korytarzem 30 m.z czasów.chyba powojennych

Dodaj komentarz