Sąd o skutkach przeprowadzenia kąpieli pacjenta z porażeniem czterokończynowym jednoosobowo, bez udziału pielęgniarki.

Z uzasadnienia wyroku Sądu Okręgowego:

(…)

Kierownik zespołu miał za zadanie organizować, nadzorować i koordynować pracę personelu medycznego i pracowniczego w oddziale w zakresie opieki medycznej i bezpieczeństwa pensjonariuszy. Powódka była odpowiedzialna m.in. za skutki wynikłe z niewłaściwego nadzoru w zakresie bezpieczeństwa pensjonariuszy. Powódka przeprowadzała wyrywkowe kontrole rzadziej, niż raz w miesiącu. Powódce podlegało pięć pielęgniarek, osiem opiekunek i pięć osób zatrudnionych na stanowiskach pokojowych.

W pozwanej placówce obowiązywała procedura wykonywania toalety u mieszkańca Centrum Rehabilitacyjno – Opiekuńczego, zgodnie z którą planowaniem i wykonaniem toalety zajmowały się pielęgniarki/opiekunki. Przed kąpielą pielęgniarka/opiekunka winna przygotować pomieszczenie i sprzęt: zapewnić właściwą temperaturę w pomieszczeniu (18-22 oC), zamknąć okna, przygotować wannę, podnośnik i przybory toaletowe. Przed przystąpieniem do kąpieli osoba z personelu pomocniczego winna zdezynfekować wannę. Pielęgniarka/opiekunka powinna nalać wodę do 1/3 wysokości wanny, a następnie sprawdzić wraz z podopiecznym temperaturę wody i dopasować ją do jego potrzeb. Po kąpieli osoba z personelu pomocniczego miała sprzątnąć pomieszczenie, umyć i zdezynfekować wannę. Kąpiel mieszkańca należało odnotować w odpowiedniej dokumentacji.

Kąpiel mieszkańca nieświadomego lub niepełnosprawnego ruchowo powinny wykonywać dwie osoby.

W sobotę na dyżurze były dwie pielęgniarki – jedna do godziny 15.00 i druga na 12-godzinnym dyżurze. W tym dniu dwunastogodzinne dyżury pełniły też dwie opiekunki. Na ten dzień zaplanowana była kąpiel pensjonariusza P. M.. To był pacjent z porażeniem 4-kończeniowym. Kąpiele pacjentów odbywały się również w soboty. Powódka nie zakazywała kąpieli pacjentów pod jej nieobecność. Kąpiele lecznicze powinny odbywać się z udziałem pielęgniarki. Na oddziale kierowanym przez powódkę przyjętym zwyczajem było, iż wszystkich pacjentów, niezależnie od ich stanu, kąpała jedna osoba – opiekunka. Powódka wiedziała o tym i tolerowała taki stan rzeczy. Nie zwracała pracownikom uwagi na to, iż kąpiele mieszkańca nieświadomego lub niepełnosprawnego ruchowo powinny wykonywać dwie osoby, a kąpiele lecznicze powinny być wykonywane przez pielęgniarkę, a nie opiekunkę. Również kąpiel P. M. była przeprowadzona jednoosobowo przez opiekunkę, B. B.. Opiekunka z pomocą J. B. umieściła pacjenta na podnośniku, następnie przygotowała wodę, wlewając do niej przygotowany wcześniej przez powódkę roztwór nadmanganianu potasu. Roztwór opiekunka wlewała „na oko”. Opiekunka zdjęła pacjentowi opatrunek i położyła go na półce w łazience. Pacjent był zarażony gronkowcem. Opatrunki winny być zdejmowane przez pielęgniarkę w pokoju pacjenta, gdzie znajduje się odpowiedni pojemnik na odpady medyczne. W łazience nie było pojemnika na odpady medyczne. Podczas kąpieli, z uwagi na fakt, iż woda zaczęła się stopniowo schładzać opiekunka odkręciła zawór baterii z ciepłą wodą. Woda leciała bezpośrednio na stopy pacjenta. W trakcie, gdy dolewana była woda, opiekunka kontynuowała kąpiel. W czasie zabiegu pacjent nie uskarżał się. Po przewiezieniu przez opiekunkę pacjenta z powrotem na salę pielęgniarka zauważyła zaczerwienienie na jego nogach. Profilaktycznie zastosowała P.. Pacjent został przykryty. Po kilku godzinach na nogach pacjenta pojawiły się pęcherze – wezwano pogotowie i pacjenta przewieziono do szpitala. U P. M. rozpoznano poparzenie termiczne II stopnia. W piątej dobie pacjent wrócił do (…). Jego stan się pogorszył w nocy, ponownie wezwano pogotowie. Pacjent zmarł w szpitalu.

Po przeprowadzonej kontroli przez kierownika zespołów uznano, że wiele nieprawidłowości spowodowane zostało akceptowaniem lub brakiem wiedzy kierownika zespołu o niewłaściwej organizacji pracy podległego personelu, brakiem konsekwentnego egzekwowania poleceń, zakresów obowiązków, zasad i procedur obowiązujących pracowników oddziału oraz brakiem merytorycznej wiedzy personelu. Po zdarzeniu roku zalecono, aby kierownicy zespołów przeprowadzili szkolenia w poszczególnych oddziałach, obejmujące zagadnienia zawarte w obowiązujących procedurach (…) oraz szkolenia z zakresu udzielania pierwszej pomocy.

(…)

Podkreślić należy, iż przedmiotem stawianych powódce zarzutów były zaniedbania i brak nadzoru na oddziale budynku B I piętro. Do wypowiedzenia dołączono notatkę kierownika zespołów, w której szczegółowo przedstawiono listę nieprawidłowości stwierdzonych na oddziale, tj.: nieprawidłowo sporządzony raport pielęgniarski, nieprzestrzeganie zasad wykonywania toalety i kąpieli u mieszkańca (…) (przeprowadzanie kąpieli leczniczej pacjenta z porażeniem czterokończynowym jednoosobowo, bez udziału pielęgniarki, niewłaściwie przygotowano ilość i temperaturę wody, brak nadzoru pielęgniarki dyżurnej nad organizacją pracy i wykonywanymi przez opiekunkę czynnościami), niewłaściwe przechowywanie roztworu (…), nieprzestrzeganie podstawowych zasad aseptyki i antyseptyki (opatrunki przed kąpielą zdejmowane były przez opiekunkę w łazience, gdzie nie ma pojemnika lub worka na odpady medyczne, brudne opatrunki opiekunka położyła bezpośrednio na półce w łazience – niezgodnie z zasadami postępowania z odpadami medycznymi), niewłaściwe postępowanie pielęgniarek w zakresie udzielania pierwszej pomocy osobie poparzonej (brak szybkiego schładzania miejsc poparzonych – dokładne okrycie tych miejsc). 

Wybrał: Mariusz Mielcarek