Zapisy w kartach opieki pielęgniarskiej i raportach pielęgniarskich przedmiotem analizy Sądu Okręgowego.

Orzecznictwo sądowe w zakresie wykonywania zawodu pielęgniarki.

Zapisy w kartach opieki pielęgniarskiej i raportach pielęgniarskich przedmiotem analizy Sądu Okręgowego

Z uzasdnienia (fragment) wyroku Sądu Okręgowego:

Sąd Okręgowy przyjął za swoje prawidłowe ustalenia faktyczne .dokonane przez Sąd I instancji w zakresie dotyczącym pobytu powoda na Oddziale Neurologicznym z pododdziałem udarowym, przyczyn tego pobytu, doznania uszkodzenia ciała w postaci złamanie nasady dalszej kości promieniowej oraz trwałych skutków tego urazu.

Natomiast na podstawie ponownej oceny materiału dowodowego zgromadzonego w postępowaniu pierwszoinstancyjnym jak i w postępowaniu apelacyjnym (art.382 k.p.c.) Sąd Okręgowy dokonał odmiennych ustaleń dotyczących konieczności zapewnienia powodowi bezpieczeństwa w czasie pobytu na tym Oddziale także po dniu 2.06.2009 r. oraz wywiązania się z tego obowiązku przez personel strony pozwanej.

Za zasadny uznać należało zarzut apelacyjny naruszenia przez Sąd I instancji art.233 k.p.c. poprzez dowolną a nie swobodną ocenę zebranego w sprawie materiału dowodowego . Zgodnie z zasadą swobodnej oceny dowodów wyrażoną w tym przepisie, sąd ocenia wiarygodność i moc dowodów według własnego przekonania, na podstawie wszechstronnego rozważenia zebranego materiału, a zatem, jak podkreśla się w orzecznictwie Sądu Najwyższego , z uwzględnieniem wszystkich dowodów przeprowadzonych w postępowaniu, jak również wszelkich okoliczności towarzyszących przeprowadzaniu poszczególnych dowodów i mających znaczenie dla oceny ich mocy i wiarygodności ( por. wyrok SN z 17 listopada 1966 r., II CR 423/66, OSNPG 1967, nr 5-6, poz. 21; wyrok SN z 24 marca 1999 r., I PKN 632/98, OSNAPiUS 2000, nr 10, poz. 382; postanowienie SN z 11 lipca 2002 r., IV CKN 1218/00, Lex nr 80266; uzasadnienie postanowienia SN z 18 lipca 2002 r., IV CKN 1256/00, Lex nr 80267). Przyjmuje się, że ramy swobodnej oceny dowodów muszą być zakreślone wymaganiami prawa procesowego, doświadczenia życiowego, regułami logicznego myślenia oraz pewnego poziomu świadomości prawnej, według których sąd w sposób bezstronny, racjonalny i wszechstronny rozważa materiał dowodowy, jako całość, dokonuje wyboru określonych środków dowodowych i ważąc ich moc oraz wiarygodność odnosi je do pozostałego materiału dowodowego.

Zgodzić należy się ze skarżącą, iż Sąd Rejonowy nie dokonał tak rozumianej wszechstronnej oceny dowodów .opierając się w swoim rozstrzygnięciu w istocie tylko i wyłącznie na opinii biegłego sądowego, nie dokonując należytej analizy zeznań świadków L. W..M. C., M. K.i K. K. (2).

Przede wszystkim należy podkreślić, iż poza jakąkolwiek uwagą Sądu I instancji pozostały dowody z dokumentów, a to z kart opieki pielęgniarskiej oraz indywidualnej kart zleceń lekarskich. Tymczasem dowody te miały zasadnicze znaczenie dla dokonania ustaleń rzeczywistego stanu zdrowia powoda w czasie pobytu na Oddziale Neurologicznym .stopnia niezbędnej opieki i przedsięwziętych przez personel strony pozwanej działań koniecznych do zapewnienia powodowi bezpieczeństwa pobytu w szpitalu.

Trafnie skarżąca podniosła, iż już dowody przeprowadzone przez Sąd I instancji z zeznań świadków wykazały, że powód w czasie pobytu na Oddziale Neurologicznym był w ciężkim stanie zdrowia, nie poruszał się samodzielnie, miał zaburzoną świadomość, nie orientował się zupełnie co do miejsca i czasu (orientacja allopsychiczna), wykazywał także pobudzenie psychoruchowe co skłoniło personel do stosowania zabezpieczenia w postaci przywiązania jednokończynowego, a następnie drabinki przyłóżkowej oraz podawania na noc leków uspokajających. Mimo stosowanych środków powód próbował jednak opuszczać łóżko, spał niespokojnie, próbował przechodzić przez drabinkę .Okoliczności te potwierdzili także świadkowie M. R. .A. G. .A. H. .B. W. (1) .S. P. .B. W. (2). Zeznania świadków .uzupełnione dokładną analizą zapisów kart opieki pielęgniarskiej dają podstawę do dokonania zupełnie odmiennej oceny konieczności zapewnienia powodowi bezpieczeństwa pobytu w dniach 2.06.-5.06 2009r. niż uczynił to Sąd I instancji.

Przystępując do oceny zgodności działań personelu strony pozwanej z prawem należało w pierwszej kolejności mieć na uwadze, iż zgodnie z art. 18 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej ( obowiązującej w dacie pobytu powoda w szpitalu ) organizację i porządek procesu udzielania świadczeń zdrowotnych w zakładzie opieki zdrowotnej określał regulamin porządkowy zakładu opieki zdrowotnej. Regulamin taki powinien określać w szczególności przebieg procesu udzielania świadczeń zdrowotnych z zapewnieniem właściwej dostępności i jakości tych świadczeń w jednostkach organizacyjnych zakładu opieki zdrowotnej; organizację i zadania poszczególnych jednostek organizacyjnych zakładu opieki zdrowotnej, w tym zakresy czynności pracowników oraz warunki współdziałania między tymi jednostkami dla zapewnienia sprawności funkcjonowania zakładu opieki zdrowotnej pod względem leczniczym, administracyjnym i gospodarczym; warunki współdziałania z innymi zakładami opieki zdrowotnej w zakresie zapewnienia prawidłowości diagnostyki, leczenia pacjentów i ciągłości postępowania oraz prawa i obowiązki pacjenta. Bez zbadania sposobu realizacji przez personel zasad wynikających m.in.z takiego regulaminu brak było podstaw do przyjęcia przez Sąd I instancji, iż stronie pozwanej nie można zarzucić bezprawności działania .Pierwszym i zasadniczym elementem stanu faktycznego sprawy winno być ustalenie, jakie obowiązki ciążył na personelu strony pozwanej wobec powoda, jako pacjenta po udarze mózgu, w zakresie zapewnienia mu bezpieczeństwa pobytu w szpitalu, następnie, czy zostały one wykonane należycie. Dopiero analiza tego mogła być podstawą formułowania przez Sąd Rejonowy wniosków, co do istnienia bezprawności i winy w działaniu strony pozwanej. Mając na uwadze powyższe, Sąd II instancji uzupełnił postępowanie dowodowe poprzez dopuszczenie dowodu z regulaminu strony pozwanej oraz wydanych na jego podstawie standardów i procedur, raportów pielęgniarskich, a także zeznań świadków - pielęgniarek zatrudnionych na Oddziale Neurologicznym z Pododdziałem udarowym na okoliczność obowiązujących reguł postępowania w zakresie opieki i zapewnienia bezpieczeństwa pacjentom po udarze i ich przestrzegania wobec powoda, a także ponownie przeprowadził dowód z kart opieki pielęgniarskiej dla ustalenia konieczność zapewnienia powodowi bezpieczeństwa pobytu i realizacji tego obowiązku.

Przeprowadzone dowody wykazały, iż przy przyjęciu na Oddział, według obowiązującego u strony pozwanej Standardu kompleksowej opieki nad pacjentem z udarem mózgu, pielęgniarka dokonała oceny stanu powoda i przy uwzględnieniu wyznaczników opieki, opracowano indywidualny plan opieki nad pacjentem. W załączniku do Standardu ustalono cztery kategorie opieki - kategoria I - opieka minimalna - pacjent samowystarczalny, kategoria II - opieka umiarkowana - pacjent wymagających pomocy i stymulacji, kategoria III - opieka wzmożona - pacjent obłożny. kategoria IV - opieka intensywna. Kategoryzacja następowała według wyznaczników opieki od 1 -4.

W dniu przyjęcia na Oddział Neurologiczny z Pododdziałem Udarowym tj. 31.05.2009r . powód został zaklasyfikowany do III kategorii opieki. Oznaczało to, iż powód był pacjentem obłożnym. W zakresie wyznaczników opieki powód był klasyfikowany: co do poruszania się - 2 (pacjent leżący), co do odżywiania - 1 lub 2 (samodzielnie gryzie i połyka ,ale wymaga karmienia), co do porozumiewania się - 1 (werbalne znaczenie zaburzone ,wymaga czasu i specjalnych środków) Taka klasyfikacja powoda była utrzymywana przez cały jego okres pobytu na tym Oddziale. Powód nie poruszał się samodzielnie, kontakt logiczny był z nim niemożliwy, wymagał pomocy w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych - musiał być karmiony. Korzystał z pampersów. Treść dokumentów oraz zeznania świadków M. R., A. G.,A. H..B. W. (1), S. P..B. W. (2)tworzą z zeznaniami świadków L. W..M. G..- C., M. K.i K. K. (2)spójną całość i wskazuje jednoznacznie, iż - wbrew stanowisku Sądu I instancji .opartemu na opinii biegłego sądowego - konieczne było zapewnienie powodowi bezpieczeństwa pobytu przez cały okres pozostawania na tym Oddziale. Powód bowiem przez cały okres pobytu na Oddziale Neurologicznym był pacjentem obłożnym. Miał zaburzenia świadomości ,nie poruszał się samodzielnie, kontakt z nim był nielogiczny, nie był w stanie samodzielnie zaspokoić podstawowych potrzeb Z uwagi na pobudzenie psychoruchowe stosowano u powoda leki uspokajające. Z uwagi na ten ogólny stan zdrowia zadecydowano o konieczności zapewnienia powodowi bezpieczeństwa poprzez podawanie leków uspokajających w godzinach wieczornych oraz przez niemal cały pobyt zabezpieczano jego łóżko drabinką. Co więcej - zaburzenia świadomości, silne pobudzenie psychoruchowe występowało u powoda także po dniu 5.06.2009r., co wynika z raportów pielęgniarskich. Powód w nocy z 5 / 6.06. 2009r. mimo podania lęków nasennych spał bardzo mało, wychodził przez barierkę, zrywał pampersa. Tym samym treść dowodów przeprowadzonych przed Sądem Okręgowym podważyła całkowicie wnioski opinii biegłego jakoby od 3.06.2009r. stan powoda w istotny sposób się poprawił i nie wymagał już on wzmożonej opieki. Przeciwnie, zdaniem Sądu Okręgowego cały zgromadzony w sprawie materiał dowodowy nie pozostawia żadnych wątpliwości, iż powód przez cały czas pobytu na Oddziale neurologicznym z uwagi na stan zdrowia spowodowany przebytym udarem wymagał intensywnej opieki i dozoru oraz zapewnienia bezpieczeństwa pobytu.

Sąd Najwyższy wielokrotnie stwierdzał, iż szpital jest zobligowany do zapewnienia pacjentowi bezpieczeństwa pobytu. Zakres tego obowiązku zależy od rodzaju zakładu leczniczego i stanu zdrowia pacjenta ( por. wyrok SN z 7.07.1999r ,ll CKN 416/98 , LEX nr 359473 , wyrok SA w Poznaniu z 28.06.1995r J Acr 39/95 ,OSA 1996,nr 7-8, poz.36 ,wyrok SN z 7.02.1969r „II Cr589/68,Lex nr 6453 , wyrok SN z 19.11. 1969 r „II Cr 294/69 ,OSP 1970 ,nr.12,poz.249 ).

Oddział neurologiczny z pododdziałem udarowym niewątpliwie należy do tych jednostek ,które mają w tym zakresie obowiązki szersze niż oddział szpitalne jak np. oddział chorób wewnętrznych. Z zeznań wszystkich pielęgniarek oraz dokumentacji medycznej wynika, iż na Oddziale tym przebywają pacjenci w bardzo złym stanie zdrowia, niepełnosprawni zarówno ruchowo jak i psychicznie. W wielu wypadkach są to osoby z zaburzeniami świadomości, pobudzone psychoruchowo, nawet agresywne wobec siebie czy personelu .niestosujące się do zaleceń personelu medycznego. Z uwagi na taki właśnie stany zdarza się stosowanie wobec pacjentów środków przymusu w postaci wiązania pasami.

Także powód, w okresie pobytu na Oddziale Neurologii z uwagi na swój stan zdrowia wymagał zarówno wzmożonej opieki pielęgniarskiej, ale także zapewnienia bezpieczeństwa pobytu. Konieczność zapewnienia powodowi bezpieczeństwa pobytu dostrzegał personel strony pozwanej, skoro w kartach opieki pielęgniarskiej przez cały okres pobytu powoda wpisywano - zapewnienie bezpieczeństwa .Realizacja tego obowiązku odbywała się aż do dnia 4.06.2009 r .poprzez m.in. poprzez ustawianie drabinek przy łóżku powoda. Wcześniej powód był przywiązywany jednokończynowo, a nadto otrzymywał leki uspokajające. Nie można w żadnym wypadku zgodzić ze stanowiskiem strony pozwanej, a także biegłego i ostatecznie Sądu I instancji, by od dnia 3.06.2009r . stan zdrowia powoda uległ tak radykalnej poprawie, że nie było już konieczności zapewnienia pacjentowi wzmożonego bezpieczeństwa pobytu. Istotne przy tym, iż strona pozwana oraz biegły skupiali się głównie na konieczności zastosowania środków przymusu bezpośredniego w postaci wiązania pasami Tymczasem zapewnienie bezpieczeństwa w przypadku w czasie pobytu powoda na Oddziale Neurologicznym polegało na stawianiu drabinki przy łóżku, co nie oznacza w tym przypadku stosowania środków przymusu w rozumieniu ustawy o zdrowiu psychicznym, choć niewątpliwie ograniczało to swobodę poruszania się pacjenta, ale także zabezpieczało np. przed przypadkowym spadnięciem pacjenta z łóżka. Podkreślić przy tym należy, iż sama strona pozwana nie traktuje stawiania drabinki w kategoriach środków przymusu skoro zasady zastosowanie tego środka zabezpieczającego bezpieczeństwo pobytu pacjenta w szpitalu nie zostały uregulowane w standardach, a o użyciu barierek decydują samodzielnie pielęgniarki bez konieczności powiadamiania lekarza i potwierdzania tego w stosownej dokumentacji.

Błędnie przyjmując ,iż stronie pozwanej nie można postawić zarzutu bezprawności działania Sąd I instancji nie rozważył w ogóle istnienia omówionego wcześniej obowiązku zapewnienia powodowi bezpieczeństwa pobytu w szpitalu. Skoro powód uległ na terenie szpitala wypadkowi to niewątpliwie takie bezpieczeństwo nie zostało poszkodowanemu zapewnione Jak to już wskazano wyżej taki obowiązek istniał także w dniach 4.06.-5.06. 2009 r. gdyż stan zdrowia powoda nie żadnej istotnej zmianie. Strona pozwana mogłaby zostać zwolniona z takiego obowiązku wówczas gdyby powód zaczął poruszać się samodzielnie odzyskał orientację, co do miejsca i czasu, przestał być pobudzony psychoruchowo. O tym ,iż powodowi należało nadal należało zapewnić bezpieczeństwo na dotychczasowym poziomie świadczą dobitnie zapisy w kartach opieki pielęgniarskiej także po dniu 5.06.2009r Z zapisów tych wynika, iż już do końca pobytu powoda na Oddziale zapewniano mu bezpieczeństwo poprzez stawianie barierki przy łóżku. Skoro stan zdrowia powoda poprawił się zdaniem strony pozwanej i biegłego w dniach od 2.06.2009 r., to stosowanie barierek po 5.06.2009r. byłoby zbędne. Nadto twierdzenia dotyczące poprawy zdrowia powoda od 2.06.2009r. nie wytrzymują konfrontacji za zapisami z raportów pielęgniarskich np. z dnia 6.06.2009 r. kiedy powód był splątany, zrywał pampersa. Chciał opuścić łóżko mimo postawionej barierki.

Podkreślenia wymaga, iż Sąd I instancji dokonał oceny poprawności zachowania strony pozwanej w zakresie zapewnienia powodowi opieki i bezpieczeństwa mimo braku podstawowej wiedzy, co do przyczyny wypadku, jakiemu uległ powód .Zarówno strony jak i biegły oraz Sąd przyjęli, iż powód doznał urazu ręki na skutek upadku. Natomiast nikt z personelu strony pozwanej nie potrafił powiedzieć, w jakich konkretnie okolicznościach doszło do wypadku Już choćby ta okoliczność stanowiła dowód prima facie potwierdzający niezapewnienie powodowi bezpieczeństwa pobytu w szpitalu. W jaki sposób .bowiem można stwierdzić ,iż strona pozwana zapewniła pacjentowi bezpieczeństwo skoro nikt z personelu nie zauważył samego wypadku . Świadkowie -pielęgniarki zeznawały o „zaglądaniu" do pacjentów w taki stanie jak powód co najmniej, co dwie godziny. Tymczasem doznanie urazu przez powoda zostało dostrzeżone dopiero w godzinach porannych, gdy ręka była już spuchnięta.

Nie wiadomo, zatem czy powód wypadł z łóżka ,czy upadł próbując samodzielnie poruszać się czy gdy- jak opisano to w karcie w dniu 5.06.2009r. - łąkał się po korytarzu. W każdej z tych sytuacji powód nie mógłby wstać samodzielnie i ponownie położyć się do łóżka .Istotne znaczenie ma także okoliczność, iż strona pozwana nie wykazała by w związku z wypadkiem doszło do wdrożenia procedury dotyczącej zdarzeń niepożądanych.

Niewątpliwie, aby zdarzenie, jakiemu powód uległ potraktować jak chciała tego strona pozwana oraz biegły - w kategoriach nieszczęśliwego wypadku to w pierwszej kolejności musiała by być w ogóle znana przyczyna takiego zdarzenia . Natomiast w ocenie Sądu Okręgowego na podstawie ustalonych faktów można jedynie sformułować domniemanie faktyczne, iż jedną z przyczyn wypadku było odstąpienie od zastosowania w nocy z 4 na 5.06.2009r. barierki przy łóżku powoda, co pozwoliło powodowi je opuścić, a brak samodzielności w poruszaniu oraz zaburzenia świadomości spowodowały upadek i doznanie urazu złamania ręki.

Strona pozwana nie zapewniając, zatem powodowi bezpieczeństwa pobytu ,mimo iż z uwagi na stan zdrowia było to konieczne .ponosi odpowiedzialność za skutki wypadku jakiem uległ powód w nocy z 4-5.06.2009r .( art. 430 k.c. ) . Pacjenci przebywający na takim Oddziale Neurologicznym wymagają tu ściślejszego nadzoru .odpowiedniego zabezpieczenia . Brak takich środków musi być poczytane szpitalowi za winę odmiennie niż w "normalnych" szpitalach. Nawet, jeśli u powoda chwilowo poprawiały się niektóre parametry życiowe to należało mieć na uwadze ,iż nadal był pacjentem kwalifikowanym, jako obłożny z zaburzeniami świadomości, bez możliwości samodzielnego poruszania się nawet celem zaspokojenia potrzeb fizjologicznych. Zatem należało liczyć się z możliwością pojawienia się u niego reakcji innych niż u pacjentów z całkowicie lub choćby częściowo zachowaną świadomością .Zakres opieki i nadzoru na tym oddziale powinien być uzależniony od stanu pacjenta. Wbrew opinii biegłego stan ten nie uległ tak istotnej zmianie choćby z dniem 2 czy 3.06.2009r. do kiedy jednak barierki były stosowane, skoro wobec powoda utrzymano status obłożnie chorego i wszystkie wyznaczniki opieki nie uległy zmianie.

Tak doktryna prawa, jak i judykatura w szeregu przypadkach wyrządzenia szkody przez pacjenta samemu sobie, opowiedziała się za odpowiedzialnością cywilną personelu leczącego uznając, że przyczyną szkody w sytuacjach, podobnych do tej, jest zaniechanie czynności, które mogłyby zapobiec wypadkowi .Nawet chęć zminimalizowania ograniczenia swobodny pacjentów do minimum nie zwalnia zakładu leczniczego od obowiązku skutecznej pieczy nad takimi chorymi, zwłaszcza, gdy są oni niebezpieczni dla siebie i otoczenia, gdyż swoboda przyznana chorym powiększa ryzyko zakładu leczniczego. Wobec powyższego personelowi strony pozwanej należy przypisać winę, co najmniej na poziomie niedbalstwa w braku zapewnienia powodowi bezpieczeństwa pobytu w nocy z 4 na 5.06.2009r.

Można także stwierdzić istnienie winy organizacyjnej ,skoro brak jest szczegółowej regulacji dotyczącej zasad stosowania zabezpieczenia w formie drabinek ,w tym odstępowania od takiego zabezpieczenia.Winy organizacyjnej należy dopatrywać też w zbyt małej obsłudze tak trudnego oddziału, skoro nocny dyżur jest sprawowany przez 2 pielęgniarki na 24 pacjentów w stanie ciężkim i bardzo ciężkim. Zakład opieki zdrowotnej (szpital) ponosi odpowiedzialność za błędy organizacyjne i zaniedbania personelu medycznego oraz za naruszenie standardów postępowania i procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, skutkiem, czego są poważne szkody doznane przez pacjenta.

Mając na uwadze treść zeznań świadków, a przede wszystkim zapisy w kartach opieki pielęgniarskiej i raportach pielęgniarskich ocena zapewnienia powodowi bezpieczeństwa pobytu nie wymagała wiadomości specjalnych, a tym samym mogło to nastąpić bez opinii biegłego sądowego. Nadto z przyczyn wskazanych wcześniej opinii biegłego nie można było ocenić pozytywnie. Biegły pominął obowiązujące w szpitalu strony pozwanej standardy, przede wszystkim zbagatelizował przyznaną powodowi kategorię opieki ,która definiowała faktyczny stan zdrowia powoda, a opinia skupiała się w zasadniczej części na konieczności stosowania u powoda środków przymusu bezpośredniego w postaci wiązania pasami .O małej wnikliwości biegłego świadczy także pominięcie w opinii ,iż wobec powoda stosowano jednak środki bezpieczeństwa w postaci stawiania barierek także po 5.06.2009r. Nadto skoro dokumentacja pielęgniarska została wykorzystana w sposób wybiórczy przez biegłego sądowego, co powinno skłonić Sąd I instancji do odmowy przypisanie tej opinii mocy dowodowej, a nie do uznania jej za dowód rozstrzygający w sprawie.