Zeznania pielęgniarki - błędnie przetoczyła krew.

Pielęgniarka - przetaczanie krwi


ZEZNANIA PIELĘGNIARKI - BŁĘDNIE PRZETOCZYŁA KREW

Z uzasadnienia (fragment) wyroku Sądu Rejonowego:

Zobacz część pierwszą: Pielęgniarka przetaczała krew dwóm pacjentom. Doszło do pomyłki!
 
Na podstawie przeprowadzonych i ujawnionych w toku przewodu sądowego dowodów Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Zobacz także: Taki urlop szkoleniowy pielęgniarek jest nie do przyjęcia...
 
Przesłuchiwana w postępowaniu przygotowawczym J. H. oświadczyła, że treść pouczeń i zarzutu zrozumiała i nie przyznała się do popełnienia zarzuconego jej czynu. J. H. wyjaśniła, że w dniu 02 października 2013 r. przyszła do pracy na godzinę 7.00, jej dyżur trwał do godziny 19.00, po przyjściu na oddział dowiedziała się z zeszytu wypełnianego przez pielęgniarkę koordynującą, że ma przyjść na box 3 i na izolatkę, tzn., że miała się tego dnia opiekować razem z koleżanką E. W. (1) pacjentami znajdującymi się na tych salach. J. H. wyjaśniła, że one przejęły nocny dyżur, zapoznały się z dokumentacją pielęgniarską dotyczącą pacjentów, którymi miały się opiekować, kilkanaście minut po godzinie 7.00 przyszła A. S., pielęgniarka koordynująca, która powiedziała, że wszystkie łóżka są zajęte, że na (...) i 3 nie ma pacjentów, którzy tego dnia kwalifikują się do wypisania, wobec czego tylko z S. nr 3 trzeba będzie wypisać pacjentów, żeby móc przyjąć świeże zabiegi.

Po tej rozmowie one zrobiły zlecenia lekarskie na godz. 8.00, wpisały parametry każdego z pacjentów do karty obserwacyjnej – było wówczas 4 pacjentów na S. nr 3 i jeden pacjent w izolatce. J. H. wyjaśniła, że przygotowały następnie pacjentów do czynności toaletowych – do porannych toalet. Ona zaczęła toaletę u pani R.-C., a w trakcie tej toalety przyszli lekarze z dyżuru nocnego i z dziennego (na nocnym dyżurze był dr A. W. i L. H., a na dziennym dr W., dr B.i dr W.), którzy przekazywali sobie dyżur, jak się rozeznali w sytuacji to stwierdzili, że trzeba będzie trzech pacjentów, tzn. panią R.-C., pana K. i pacjentkę, której nazwiska J. H. nie pamiętała, oddać na oddziały macierzyste. J. H. wyjaśniła, że po przejrzeniu przez lekarzy wyników krwi z godziny 5 zdecydowano, że pacjenci R.-C. i K. mają mieć przetoczoną krew. J. H. wyjaśniła, że dr B. ponaglił ją, żeby wysłała kogoś po krew do banku krwi, ona mu powiedziała, że pani już poszła, bo zdążyła wcześniej poprosić panią z firmy (...), żeby tą krew przyniosła. J. H. wyjaśniła, że kiedy jeszcze była w czasie toalety pani R., przyszła pani z banku krwi z firmy (...) z informacją, że nie ma krwi dla pana K., pan B. był lekko poirytowany, ponieważ mówił, że dopiero co sprawdzał w komputerze, że krew jest w banku, więc ona mu zasugerowała, żeby sam to wyjaśnił z bankiem krwi, on tam zadzwonił i okazało się, że faktycznie nie ma tam tej krwi i trzeba ponownie wypisać skierowanie na krzyżówkę i pobrać krew od pacjenta. J. H. wyjaśniła, że w tym samym czasie zapytała tą panią z banku krwi, dlaczego nie przyniosła jej krwi dla pani R., a ona czyli pani z banku krwi, powiedziała że chce wszystkie worki krwi wydać jednocześnie.

J. H. wyjaśniła, że zabrała się za pobieranie krwi od pana K. na tą krzyżówkę, pobrała krew i przekazała tej pani, która zaniosła probówkę razem ze skierowaniem do banku krwi. Za jakiś czas ona przyszła z banku krwi z czterema workami krwi, bo okazało się, że jednak jest krew dla pana K.. J. H. wyjaśniła, że kiedy otrzymała te cztery worki była godzina 08.40, sprawdziła tą krew, czy zgadzają się numery worków z wynikiem próby zgodności, godzinę przyjęcia tej krwi, godzinę otrzymania z numerem grupy krwi i numerami worków wpisała do książki transfuzyjnej oddziału, po czym zadzwoniła pod numer do lekarza młodszego, nikt nie odebrał, więc zadzwoniła na numer do lekarza starszego, odebrała dr W., która powiedziała, że pod numerem dla lekarza młodszego jest dziś dr W., ale ona jeszcze nie reaguje na sygnał, dr W. powiedziała, że to ona zaraz przyjdzie. J. H. wyjaśniła, że krew poukładała na biurku, po dwa worki z każdej grupy osobno, czyli 0+ i 0+ na jednej kupce, a A+ i A+ na drugiej. Przyszła dr W., sprawdziła te worki krwi razem z wynikiem grupy zgodności, to co wpisała w książce transfuzyjnej ona też sprawdziła i podbiła tam swoje pieczątki, cztery pieczątki wbiła, po czym powiedziała, że można toczyć i wyszła.

J. H. wyjaśniła, że ona podłączyła pierwszy worek u pani R. – krew A+ zgodną grupowo, zmierzyła jej temperaturę i wpisała wszystko do karty obserwacyjnej, tzn. godzinę rozpoczęcia toczenia. Potem przeszła do pana K. i u niego podłączyła krew zgodną grupowo, czyli 0+. Kiedy pierwsze jednostki krwi się wchłaniały ona jeszcze była w trakcie toalety u pana K.. Kiedy robiła te toalety to E. W. (2) wyszła do sali izolacji kontaktowej, gdzie wykonywała czynności ze znajdującym się tam pacjentem. J. H. wyjaśniła, że kiedy zakończyła toaletę u pana K. to podeszła do pacjentki na trzecim łóżku, to była starsza pani po zabiegu guza trzustki, ona była w ciężkim stanie, nieprzytomna, zaintubowana, podłączona do respiratora, wtedy już przy niej była E. W. (2) i razem dokończyły toaletę tej pani. J. H. wyjaśniła, że po godzinie 7 dr W. Przyszedł na salę nr 3 i powiedział im, żeby od pacjenta K. odłączyć L., lek podnoszący ciśnienie tętnicze, co według niej może mieć znaczenie, ponieważ ten pacjent już przez noc miał niskie ciśnieni, ustabilizował się do rana, a potem znowu wymagał po godzinie 15 ponownego podłączenia L.. Około godziny 10.00 ponownie spisały parametry pacjentów, robią to co dwie godziny.

J. H. wyjaśniła, że w międzyczasie przyszła doktor anestezjolog do pacjentki na czwartym łóżku, młodej dziewczyny, żeby przełączyć jej lek tzn. F. zamieniła morfiną. E. poszła ponownie na izolatkę, żeby tam spisać parametry pacjenta, wykonać zlecenia na godzinę 10tą, a ona zobaczyła, że u pani R. skończyła się pierwsza jednostka krwi, to było około godziny 10.00-10.15. J. H. wyjaśniła, że odłączyła pusty worek, przepłukała wenflon i podłączyła jej drugi worek z krwią. Po chwili pacjentka z łóżka nr 4 zgłosiła, że jest jej słabo i sennie, podała jej tlen medyczny, chwilę ją obserwowała, jej objawy ustąpiły i poszła do pokoju pielęgniarek przygotować dokumenty do wpisu pacjentów. J. H. wyjaśniła, że po tym zobaczyła, że kończy się krew w pierwszym worku u pana K., podeszła do chorego, odłączyła pusty worek, przepłukała wkłucie głębokie i podłączyła kolejny worek z krwią, to mogła być godzina 10.10-10.15. J. H. wyjaśniła, że przy każdym podłączaniu i odłączaniu krwi sprawdziła temperaturę i parametry pacjentów. Jak podłączyła drugą jednostkę krwi u pana K. to wróciła do biurka, żeby kontynuować wypisywanie dokumentacji. Przy biurku ma monitor z podglądem na kardiomonitory pacjentów i ma stamtąd widok na salę nr 3 przez oszkloną szybę.

J. H. wyjaśniła, że minęło maksymalnie 7-8 minut, kiedy pacjent K. zgłosił duszność. J. H. wyjaśniła, że podeszła do niego, na monitorze było 120 uderzeń, zmierzyła mu temperaturę, żeby się upewnić, że ta tachykardia nie jest związana z gorączką, zakręciła krew, podała mu tlen medyczny przez maskę i pospieszyła poinformować lekarzy, którzy byli wówczas w trakcie obchodu w S. nr 2 na początku oddziału. Kiedy weszła na tą salę tam była A. S., dr W., dr W. i dr B. oraz koleżanki, które zajmowały się tą drugą salą tzn. H. S. (2) i B. W.. J. H. wyjaśniła, że powiedziała, że pacjent po podłączeniu drugiego worka z krwią ma duszność i tachykardię, nie było na to żadnej reakcji, nikt nie zareagował na jej komunikat. J. H. wyjaśniła, że szybko wróciła do pacjenta, on powiedział jej, że boli go w klatce piersiowej i wtedy wróciła ponownie na salę nr 2 i powiedziała, że teraz to już ktoś musi przyjść bo pacjent zgłosił bóle w klatce piersiowej. J. H. wyjaśniła, że nie czekając na reakcję lekarzy wróciła do pacjenta, on miał dreszcze, po chwili przyszedł lekarz P. B. (mimo, że odpowiedzialna za przetaczanie tej krwi była dr W.), J. H. wyjaśniła, że powiedziała mu, że te objawy u pacjenta, tzn. głównie tachykardia związane są z drugim workiem podłączonej krwi, on spojrzał na kartę pacjenta i powiedział, że pacjent gorączkuje, a ona odpowiedziała mu, że on gorączkował cała noc, w momencie podłączania krwi miał temperaturę 37,9 a przez całą noc miał w granicach 38 stopni. J. H.wyjaśniła, że dr B. kazał zlecić badania na profil sercowy (...) czyli wyznacznik stanu zapalnego, z czego ona wnioskuje, że on przyjął, że tachykardia nie jest związana z tym drugim workiem krwi tylko z jakimś stanem zapalnym, skoro on kazał oznaczyć (...).

Zobacz także: Taki urlop szkoleniowy pielęgniarek jest nie do przyjęcia...

Zobacz także: 

Sąd: czy obsada pielęgniarek była zgodna z przepisami? 

Zeznania pielęgniarki (2), która błędnie przetoczyła krew.

Jaki wyrok dla pielęgniarki i lekarza za przetoczenie krwi?

 


Wybrał: Mariusz Mielcarek

Zobacz także:


 

Komentarze użytkowników

#1  2019.02.23 14:08:59 ~Pieleg.

Coraz wiecej obowiązków spada na pielęgniarki -niestety Uważam , że krew powinni toczyc lekarze

#2  2019.02.23 17:03:22 ~Pielęgniar

Toalety, papiery, krew, tlen, gorączką,monitorowanie, telefon, opieszałość lekarzy, obchód itp i te Boże trzeba mieć oczy dookoła. Nie da się uniknąć błędów a są to błędy tragiczne w skutkach. Koleżanki brońcie się i nie dajcie się tak wykorzystać, zobaczcie co może się zdarzyć w takim kieracie ! Współczuję serdecznie tej Pani. Oszczędności dyrektora. Róbcie jedną rzecz powoli, do końca a nie wszystko naraz, proszę Was uważajcie !

#3  2019.02.23 18:19:35 ~Go

Ludzie-przeciez to jest czwarty świat! Pomijając inne aspekty-od toalety pacjenta, czyli czynności brudnej, szybko do cz. aseptycznej-czyli przetoczenia krwi(przeszczepu tkanki) ! A potem zdziwienie, że w polskich szpitalach nieoficjalnie sepsa szaleje, że o zakazeniach szpitalnych nie wspomnę. Zresztą - wszyscy odpowiedzialni (kierownictwo! ) za ten stan rzeczy dyskretnie milczą! I niczego nie zgłaszają formalnie, mimo prawnego obowiązku. Co do reszty-też uważam, że to lekarze powinni przetaczac krew i w 100 procentach odpowiadać, bo jakiś rozsądny rozdział obowiązków musi być.Przy takich warunkach pracy za 5 lat w szpitalach nie będzie już pielęgniarek, bo nikt nie jest pozbawiony instynktu samozachowawczego.

#4  2019.02.23 18:28:06 ~dypl piel

Ciekawe co na to Izby Piel i Poł, czy inne organa gdy czytają, że do praktyki pielęgniarskiej art.84-87 Ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej, wprowadzono czynności higieniczne? Co z egzekucją takiego pomysłu?

#5  2019.02.23 18:41:01 ~Ja

Kiedys toaletami zajmowaly sie salowe, teraz wszystko robia pielegniarki. Toalety,pampersy,segregacja poscieli, zwloki,baseny,karmienia, bieganie z wynikami i wozenie na badania itd.-a to wszystko mogliby robic opiekunowie gdyby ich przyjmowano do pracy.W miedzy czasie leki,pobieranie krwi, kroplowki,opatrunki, sterty papierow, wizyta lekarska,wyprowadzanie zlecen itd. Nie ma co sie dziwic,ze dochodzi do pomylek,zakazen. Tu na bank lekarza uniewinnia,wszystko zwala na pielegniarke. Jest jeszcze jedna sprawa. Kiedys gdy przywozono krew czy osocze(dla kazdego pacjenta w osobnym,podpisanym worku) to od razu do worka przyklejalo sie etykietke z imieniem, nazwiskiem,nr sali. No i slynne od wiekow:przed podaniem sprawdz 3 razy .

#6  2019.02.23 18:47:07 ~Ewa

Bardzo współczuję Pani Pielęgniarce. Tak obserwuję czasami pracę pielęgniarek które są od wszystkiego. Chory,lekarz,rodzina i wszyscy po wszystko do pielęgniarki. Że względu na braki kadry pielęgniarskiej chodzę do mojej mamy i robię przy niej co mogę. To nie wina tych Pań tylko problem chronicznie chorej służby zdrowia.

#7  2019.02.23 19:36:51 ~Pacj.

Teraz jest tak że po zabiegu operacyjnym każa zaraz chodzić Samoobsluga nie ważne że człowiek ledwo żyje często zawroty głowy wymioty.Nikt się nie interesuje.Brak piel.rozumie ale czemu żeby chorować trzeba być Zdrowym jak Koń.

#8  2019.02.23 19:58:21 ~do 4

mają to w doopie

#9  2019.02.23 21:06:22 ~do#8

Od 80 lat praktyka pielęgniarska ma podobną ochronę prawną jak lekarska.No to po co ustawa zasadnicza, Kodeks pracy i tam takie inne? ( zakładając, że radzą sobie z tekstem)

#10  2019.02.23 21:22:23 ~dypl piel

Od lat 70-tych XX w. w Polsce funkcjonują wydziały pielęgniarskie, od 1991 r. Izby Piel i Poł, w latach 90-tych powstały szkoły podyplomowe kształcące w zakresie zarządzania, mamy też instytucje wydające certyfikaty jakości np. ISO. Od ponad 20 lat (1996 r, a przyjęte 1995 r.)pielęgniarka, czy pielęgniarz formalnie mają obserwować sytuacje i stany fizyczne oraz emocjonalne, mające istotny wpływ na zdrowie, oraz przekazuje swoje obserwacje innym członkom zespołu opieki zdrowotnej - Europejskie porozumienie w sprawie szkolenia i kształcenia pielęgniarek. Strasburg.1967.10.25. (Dz.U.96.83.384) Załącznik 1 pkt.1 b. Ile osób ( pacjenci, też ich rodziny, współpracownicy) może maksymalnie obserwować pielęgniarka albo pielęgniarz, pod kątem wskazanych cech przez Ustawodawcę nie popełniając błędów?

#11  2019.02.23 22:57:46 ~PIEL

Co za burdel, ludzie , opamiętajcie się. To jakiś kołchoz jest. W życiu nie podłączałabym tak krwi. Zawsze wysyłam gońca po krew tylko dla jednego pacjenta, najpierw podłączam jednemu, wyjątkowo dwóm. Kto zarządza tym bajzlem ? Jakieś toalety w trakcie bieganie , poganianie, pielęgniarka powinna być uniewinniona, a kierownictwo odpowiadać. Nie wiem po co się pchają na stanowiska, kończą zarządzania, a nie nadają się. Skandal.

#12  2019.02.24 07:06:55 ~Piguła.

A od kiedy pielęgniarka podłącza krew bez lekarza.Nawet przy wszystkich zachowanych parametrach moźe dojść do wstrząsu.

#13  2019.02.24 12:14:53 ~Pielęgniar

Sytuacja opisana czyli rozpoczęcie dyżuru i wykonywanie wielu zadań jednocześnie przez pielęgniarki jest normą od lat na oddziałach chirurgicznych. Do tego dochodzi jeszcze przygotowanie pacjenta do zabiegu i zawiezienie na blok operacyjny. Bardzo często okazuje się, że tuż przed zabiegiem pacjent nie ma wszystkich badań (lekarzowi dyzurnemu i salowemu nie chciało się wcześniej sprawdzić dokumentacji) więc na cito odrywa się pielegniarke od toalet aby wykonała zlecone badania. Nie trudno więc o pomyłkę. Oczywiście słowne upomnienie otrzymuje kto? PIELĘGNIARKA NiE LEKARZ chociaż to jego zakres obowiązków, ze stwierdzeniem mogła pani zauważyć brak np. EKG i wykonać. Moje wieloletnie doświadczenie pracy na oddziałach zabiegowych daje obraz ciągłego obarczania odpowiedzialnością za pomyłkę tylko pielęgniarki a przecież przy przetoczeniu krwi jest też lekarz.

#14  2019.02.24 14:35:10 ~Norma

Od stycznia pielęgniarek na oddziałach jest coraz mniej gdyż część łóżek nazwano dostawkami na których też leżą pacjenci a pielęgniarki mają utrudniona pracę bo część tych "dostawek"/łóżek stoi na korytarzach, ale w papierach pacjentów jest mniej więc odstrzela się pielęgniarki.

#15  2019.02.24 17:33:05 ~do 13

Tak mamy jak na to pozwalamy.

#16  2019.02.24 19:59:04 ~mOnia

Nie myli się tylko ten co nic nie robi, nikt nie jest nieomylna alfa i omega

#17  2019.02.24 23:02:51 ~U

Co za luksusy u nas sami sobie przynosimy krew, a jak wpisuję w ksiażkę transfuzyjną to mało kto przejmuje się tym żeby Ci nie przeszkadzać.W trakcie toczenia zdarza się ze osoba odpowiedzialna jedzie z innymi chorymi na badania poza oddział .

#18  2019.02.25 05:04:29 ~do pań pow

Niestety, cokolwiek by nie rozstrząsać pielęgniarka przetoczyła krew bez lekarza i to dwukrotnie, dwukrotnie też przy drugim toczeniu nie sprawdzono zgodności grupy. Wszelkie czynności typu toaleta mają poczekać.Pielęgniarki są wysoko wykształconym personelem medycznym, mającym świadomość zagrożenia związanego z toczeniem.Nie da się tego wytłumaczyć inaczej jak złamaniem procedur. Wyrok dla lekarza skandalicznie niski, zachowanie obu lekarzy to jawne lekceważenie obowiązków.

#19  2019.02.25 12:21:37 ~do#18

A może taki niski wyrok dlatego, że więcej mieli do wykonania więcej zabiegów toaletnych i pampersoleczniczych? ( Co chcesz, aby wiele złego było na jednego)?

#20  2019.02.25 17:23:45 ~Do 13 #

A od kiedy to salowy sprawdza dokumentację medyczną? Dobre, koń by się uśmiał

#21  2019.04.23 20:44:50 ~22

WYKONAC JEDNA CZYNNOSC A NASTEPNIE DRUGA

Dodaj komentarz