Zeznania pielęgniarki (2), która błędnie przetoczyła krew.

Pielęgniarka - przetaczanie krwi


ZEZNANIA PIELĘGNIARKI (2) - BŁĘDNIE PRZETOCZYŁA KREW

Z uzasadnienia (fragment) wyroku Sądu Rejonowego:

Zobacz część pierwszą: Pielęgniarka przetaczała krew dwóm pacjentom. Doszło do pomyłki!
 
Na podstawie przeprowadzonych i ujawnionych w toku przewodu sądowego dowodów Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Zeznania pielęgniarki (1) - błędnie przetoczyła krew.

Zobacz także: Pielęgniarka koordynująca zeznała - sąd nie dał wiary. 

J. H. wyjaśniła dodatkowo, że jak dr B. przyszedł na salę nr 3 to ona powiedziała mu, że krew zakręciła, a on, po tym jak zlecił (...) i markery sercowe to kazał odkręcić krew, wobec czego ona ją odkręciła wykonując jego polecenie. Po odkręceniu krwi ona pobrała pacjentowi krew na zlecone badania, żeby wysłać krew do laboratorium trzeba w gabinecie zabiegowym wypełnić skierowania, dołączyć próbki, które pocztą pneumatyczną wysyła się do laboratorium, ta poczta znajduje się na początku oddziału na wysokości pierwszej S.. J. H. wyjaśniła, że w czasie kiedy poszła wysłać tą krew przy pacjencie pozostał dr B., kiedy wróciła na salę, to było po maksymalnie 5 minutach, były tam już lekarki z obchodem czyli dr W., W. i pielęgniarka A. S., był tam też dr B.. One zaczęły obchód od pacjenta K., u którego cały czas utrzymywały się dreszcze, wtedy ona powiedziała lekarzom, że objawy które występują u pacjenta związane są z tym drugim workiem krwi, oni obserwowali pacjenta, a dr W., która stała przy stoliku pacjenta spojrzała na pusty worek po krwi i zobaczyła, że jest to 0+, a wchłania się A=, powiedziała to wszystkim nagłos. J. H. wyjaśniła, że wobec tego ona szybko odłączyła ten worek, tzn. nacisnęła zacisk aparatu kroplowego. W tym samym czasie A. S. zakręciła worek z krwią u pacjentki R.. Dr W. zleciła u pacjenta K. relanium 5mg i hydrokortyzon 200 mg, J. H. podała hydrokortyzon, a oddziałowa relanium, J. H. wyjaśniła, że okryła pacjenta kocem bo on miał cały czas dreszcze. Przynieśli, nie wie teraz kto, taki aparat do ogrzewania pacjenta i po około 30 minutach objawy u pacjenta ustąpiły. Kiedy wcześniej dr B. przyszedł na salę nr 3 z obchodu to pacjent K. powiedział im, że on zawsze tak reaguje na przetaczanie krwi. Potem kiedy pacjent dochodził do siebie to dr W. zgłosiła sytuację do centrum krwiodawstwa, dostała wskazówki jakie badania należy wykonać u pacjenta. J. H. wyjaśniła, że na zlecenie pobrała krew i mocz u pana K. i pani R. do badania. Suche próbki na krew zostały przesłane na oddział z oddziału chirurgii onkologicznej, bo nie było ich na ich oddziale. Zabezpieczyła puste worki po krwi i odesłała do banku krwi.

Później dr W. kiedy zakończyła tą dokumentację to J. H. zapytała ją co będą robić, żeby pomóc pacjentowi. Ona odpowiedziała, że nie wie, bo pierwszy raz taka sytuacja się zdarzyła. J. H. wyjaśniła, że około godziny 13 ona stała koło pacjenta, kiedy on zadzwonił do rodziny i powiedział, żeby dziś go nie odwiedzali bo on źle się czuje. Pobrana krew i mocz były zlecone na godz. 12, a następna godzina do pobrania materiału na badania to była godzina 15. Po ustąpieniu dreszczy u pacjenta on cały czas dobrze się czuł, nie zgłaszał żadnych niepokojących objawów. J. H. wyjaśniła, że ona pełniła cały czas opiekę nad tym pacjentem. Kiedy pobierała u pacjenta K. mocz na godz. 12 diureza była sprawna tzn. nie było krwi w moczu. Po godz. 13 dr W. zapytała się jej, czy ta ilość krwi w redonach była taka sama od rana, od początku dyżuru. J. H. wyjaśniła, że powiedziała, że nie, bo zwróciłaby na to uwagę. Wezwano urologów, którzy obejrzeli pacjenta, zlecono USG jamy brzusznej i z tego co wie to w tym badaniu nie było niepokojących objawów. Po godz. 14 dr W. zwróciła się do niej, żeby tą krew z godz. 15 pobrać wcześniej, ona pobrała tą krew i mocz i wysłała pocztą pneumatyczną do laboratorium. J. H.wyjaśniła, że około godziny 15 u pacjenta pojawiły się dokładnie te same objawy co przed godziną10.30, wtedy lekarze zdecydowali o intubacji pacjenta, pacjenta zaintubowali, podłączyli do respirator. W trakcie tych czynności ciśnienie pacjentowi spadło, podłączyli lek M. żeby utrzymywać pacjenta w śpiączce, podłączyli też leki podnoszące ciśnienie czyli L. i D.. J. H. wyjaśniła, że przypomniała sobie teraz, że około godziny 13 dr W. zleciła podanie pacjentowi F. we wlewie ciągłym, co miało na celu pobudzenie diurezy, żeby pracowały nerki i kroplówek, żeby przepłukać pacjenta. Po zaintubowaniu pacjenta przyszedł dyrektor szpitala, zobaczył w jakim stanie jest pacjent, zwrócił się do lekarzy, że takie rzeczy się zdarzają i powiedział do lekarzy, że oni najlepiej wiedzą co mają teraz robić. J. H. wyjaśniła, że potem dowiedziała się od H. S. (1), że wówczas dr W. odpowiedziała dyrektorowi: „no właśnie my nie wiemy co mamy robić”. Potem przyszedł profesor anestezji O. i zdecydowano, żeby pacjentowi założyć wkłucie dializacyjne bo będzie miał chomofiltrację. J. H. wyjaśniła, że nie wie czy prof. O. wiedział, że to jest pacjent po wstrząsie czy po odczynie poprzetoczeniowym.

Wkłucie dializacyjne założyła dr W. pod kontrolą badania USG. Kiedy jeszcze intubowali pacjenta K. to pacjentka na trzecim łóżku była ekstubowana przez dr (...) (który po godzinie 15 przyszedł na dyżur, asystowała mu E. W. (2). J. H. wyjaśniła, że kiedy pacjent był zaintubowany, podłączony do respiratora i załączone zostało wkłucie dializacyjne uzgodniono przeniesienie pacjenta do pododdziału intensywnej terapii znajdującego się na kolejnej S., za ścianą gdzie były wolne łóżka. J. H.wyjaśniła, że ją zastanawia dlaczego nie było wcześniejszej decyzji o przeniesieniu pacjenta na pododdział intensywnej terapii, skoro jego objawy z godz. 15 były identyczne jak te wcześniejsze. Pacjent trafił na ten oddział około godziny 16.30-16.40. kiedy ona uzupełniała dokumentację pacjenta to na ich oddział przyszedł kierownik kliniki dr Ż., spytał ją o tą sytuację, jak to się zdarzyło i zasugerował, żeby wzięła relanium i poszła do domu. J. H. wyjaśniła, że oddziałowa przyniosła zeszyt zdarzeń niepożądanych, który wcześniej nie funkcjonował na oddziale i kazała jej opisać zdarzenie. J. H. wyjaśniła, że opisała tam tą sytuację, ale była już tak roztrzęsiona, że nie jest przekonana co do szczegółowości tych zapisów. Po tym oddziałowa powiedziała, że ma pójść do domu bo na 16 przyjedzie inna pielęgniarka, ale ona pozostała na oddziale bo była zaniepokojona stanem pacjenta, poza tym była tak roztrzęsiona, że nie była w stanie poruszać się żadną komunikacją. J. H. wyjaśniła, że została na oddziale do godziny 19, a potem przez całą noc dzwoniła do pododdział intensywnej terapii i dowiadywała się o stan pacjenta, wie, że dopiero tam pacjent miał przetoczoną krew, płytki i osocze oraz chemodializę. Po godzinie 7 zadzwoniła na oddział i dowiedziała się, że pacjent umarł o godzinie 07.02, a pielęgniarka oddziałowa powiedziała jej, żeby już tego dnia nie przechodziła na swój dyżur nocny. J. H. wyjaśniła, że zastanawia ją fakt, dlaczego od razu nie odsunięto jej od tego pacjenta, ale do godziny 16 pozwolono jej się nim opiekować.

Zobacz także: 

Sąd: czy obsada pielęgniarek była zgodna z przepisami? 

Jaki wyrok dla pielęgniarki i lekarza za przetoczenie krwi?

Zobacz także: Pielęgniarka koordynująca zeznała - sąd nie dał wiary. 

Wybrał: Mariusz Mielcarek

Komentarze użytkowników

#1  2019.02.24 14:05:20 ~Yago

Po wtloczeniu w czlowieka inbej grupy krwi lekarze powinni natychmiast zareagowac a nie lazic jak muchy, wpisywac notatki i czekac. To lekarze sa winni zaniedbania bo nie uratowali pacjenta, nie dzialali dostatecznie szybko. Teraz sa bezkarni jak zwykle w Polsce

#2  2019.02.24 20:54:43 ~Ratownik

Procedury obowiązują każdego, nie na darmo, aby toczyć krew należy ukończyć kurs. Pielęgniarka nie sprawdziła dokładnie i tyle. Postępowanie lekarzy to już inna kwestia, co najwyżej można im zarzucić zaniedbanie ale nie zwalać na nich winę.

#3  2019.02.24 22:24:01 ~Pielegniar

Lekarze nie chodząca szkolenia rckik,a powinni ,a pielegniarka widząc ze pomyliła krew powinna atychmiadt przerwać toczenie i poinformować ze podłączyła zle a mie czekać co powie lekarz przeciez wiedziała ze zła krej innej grupy podała

#4  2019.02.25 11:13:52 ~Go

To prawda,że te działania jakieś opieszałe były-ale Oni tam mają chyba taki "kliniczny"sposob działania.Kiedyś byłam świadkiem, jak w dużej klinice wieloprofilowej,pielęgniarka zabiegowki zgłosiła lekarce,okulistce,która mnie przyjmowała, że pacjent źle się poczuł po jakims zab.drobnym.A ona,zamiast tam iść, zaczęła wydzwaniac po oddzialach czy by który lekarz nie zszedł do tego chorego,bo ona wie,ze jej oddz.nie ma dzis dyżuru i nie pojdzie(gab.zab.20 metrów dalej).Wszyscy z oddziałów jej odmawiali,bo to nie ich dzień dyżuru.Pielęgniarka nie dostała zadnej inf.zwrotnej/zlecenia i wrocila do zabiegowki.Po pól godzinie wydzwaniania ta moja lek.nadal była w czołgu.W koncu przyszła ta piel.zab.i pow.ze dała pacj.Dexaven i przeszło wszystko,bo go spytała i alergik.Oczywiście, moja wizyta skończyła się dopiero po kolejnej pól godzinie.Tak sobie policzylam,ile razy zdążyłby umrzeć ten chory w ciągu 30 min.i dobrze,że nie dostał obrzęku Quinckego.Smutne to,ale prawdziwe.Innym razem widziałam na stażu "kliniczne"traktowanie noworodka w klinice tego samego uniwersytetu medycznego.Dziecko obciążone,nerki siadly.Dwóch dr n.med.sprawnie rozwinęło dziecko do gołego i zaczęło medytować- co się stało. Małemu było zimno i zaczął płakać-ale co tam.Leżał tak moze dalsze 10 minut,a ci nad nim wiedli uczone dysputy.Aż się wnerwilam,podeszlam do nich i poinformowałam,że ubieram dziecko,bo wcale nie musi być rozebrane,a przy tak niskim RR to mu diureza siadła i może to rozważa w 1 kolejności. Osłupieli, ubralam dziecko,zmierzyli mu cisnienie,podali presyjne i problem się rozwiązał,po czym. ordynator zaproponował mi pracę na tym oddziale.Trwalo to wszystko razem jakieś pól godziny.Tak rozumiem "kliniczne"tempo w przypadku obu w/w szpitali w K.

#5  2019.02.25 11:16:25 ~Ann

Ja tu widzę że ktoś podmienil drugie worki i się do tego nie przyznał. Ta która podłączala 2worki powinna jeszcze raz sprawdzić grupę krwi pacjenta i na worku a nie bezmyślnie podłączac. A lekarze powinni też być ukarani za brak natychmiastowej reakcji

#6  2019.02.25 12:16:17 ~do#5

Nie czepiaj się lekarzy ! A może więcej mieli do wykonania toaletnych albo pampersoleczniczych zabiegów ?

Dodaj komentarz