Czym jest cytologia analna i dlaczego zyskuje na znaczeniu?

Cytologia kanału odbytu (ang. anal cytology, anal Pap test) to badanie mikroskopowe komórek pobranych z kanału odbytu, które służy do wykrywania zmian przedrakowych i raka płaskonabłonkowego odbytu. Procedura ta oparta jest na analogii do cytologii szyjki macicy i zdobywa coraz większe uznanie w medycynie profilaktycznej, zwłaszcza u pacjentów z grup wysokiego ryzyka.

Pomimo rosnącej liczby zachorowań w grupach ryzyka, świadomość istnienia badania i jego wartości diagnostycznej pozostaje niska, szczególnie w Polsce. Zdarza się, że cytologia analna bywa traktowana niepoważnie lub spotyka się z nieuzasadnionym wstydem, wynikającym często z niewiedzy. Tymczasem jest to badanie potencjalnie ratujące życie.

Rak odbytu i jego związki z HPV

Rak płaskonabłonkowy kanału odbytu (ang. squamous cell carcinoma, SCC) to nowotwór, który występuje stosunkowo rzadko w populacji ogólnej, ale jego liczba rośnie, szczególnie w określonych grupach ryzyka. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym jest infekcja wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV), zwłaszcza typem 16, odpowiedzialnym za około 90–95% przypadków tego nowotworu.

Rozwój raka odbytu, podobnie jak raka szyjki macicy, poprzedzają zmiany przedrakowe o charakterze dysplazji nabłonka, określane jako HSIL (ang. high-grade squamous intraepithelial lesion). Wykrycie i leczenie tych zmian zanim przekształcą się w raka naciekającego znacząco poprawia rokowanie i może zapobiec zachorowaniu.

HPV może infekować wiele lokalizacji anatomicznych, w tym szyjkę macicy, odbyt, srom, prącie, jamę ustną i gardło. Infekcja w jednym miejscu zwiększa ryzyko zakażenia i rozwoju nowotworu w innych lokalizacjach. Osoby, które przebyły nowotwór HPV-zależny, np. szyjki macicy, są w grupie podwyższonego ryzyka wystąpienia kolejnych nowotworów o podobnej etiologii.

Kto powinien się badać? Wskazania do cytologii analnej

Cytologia analna nie jest obecnie badaniem przesiewowym dla całej populacji, ale znajduje zastosowanie w profilaktyce wtórnej raka odbytu u osób z grupy wysokiego ryzyka. Do takich grup zaliczamy:

• osoby żyjące z wirusem HIV,
• osoby odbywające regularne stosunki analne, niezależnie od płci i orientacji seksualnej,
• osoby z nowotworami HPV-zależnymi (np. rak szyjki macicy, sromu, pochwy, prącia),
• biorców przeszczepów narządów, zwłaszcza poddanych immunosupresji,
• osoby z przewlekłą immunosupresją (np. w przebiegu chorób autoimmunologicznych lub po chemioterapii),
• pacjentów z kłykcinami kończystymi.

Zalecana częstość badania: u osób z grup ryzyka raz w roku, o ile wynik nie wskazuje na konieczność częstszej kontroli.

Jak wygląda procedura? Pobieranie materiału i ocena cytologiczna

Badanie cytologii kanału odbytu jest stosunkowo proste i szybkie. Materiał pobierany jest przez wykwalifikowaną osobę – lekarza lub pielęgniarkę – przy użyciu specjalnej szczoteczki cytologicznej, podobnej do tej używanej w cytologii szyjkowej.

Szczoteczkę wprowadza się na kilka centymetrów do kanału odbytu, a następnie kilkukrotnie obraca, aby zebrać komórki z nabłonka kanału odbytu i strefy przejściowej.

Pobrany materiał umieszcza się w specjalnym płynnym podłożu (np. ThinPrep lub BD SurePath), umożliwiającym wykonanie preparatu w technologii cytologii na podłożu płynnym (LBC, ang. liquid-based cytology).

Preparaty mikroskopowe oceniane są według zmodyfikowanego systemu Bethesda. Wynik może zawierać następujące rozpoznania:

• NILM (Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy) – brak zmian dysplastycznych,
• ASC-US / ASC-H – atypowe komórki nabłonka płaskiego o nieokreślonym znaczeniu,
• LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion) – zmiany niskiego stopnia,
• HSIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion) – zmiany wysokiego stopnia,
• Zmiany złośliwe – obecność komórek raka.

W cytologii analnej możliwe jest także wykrycie niektórych patogenów (np. Candida, HSV, Entamoeba), co może mieć znaczenie kliniczne u pacjentów z obniżoną odpornością.

Wszelkie nieprawidłowości w wyniku wymagają dalszej diagnostyki – najczęściej anoskopii wysokiej rozdzielczości (HRA) z pobraniem biopsji.

Interpretacja wyników i dalsze postępowanie

Wynik badania powinien być interpretowany w kontekście objawów, statusu immunologicznego oraz przynależności do grupy ryzyka.

Zalecane postępowanie w zależności od wyniku:

• NILM (brak zmian)
  → Powtórzenie cytologii za 12 miesięcy
  → Kontynuacja rutynowego monitorowania
• ASC-US (atypowe komórki)
  → Powtórzenie cytologii za 6–12 miesięcy lub HRA
  → U osób HIV+ można rozważyć HRA od razu
• LSIL (zmiany niskiego stopnia)
  → Anoskopia wysokiej rozdzielczości i ewentualna biopsja
  → Obserwacja zmian, które mogą być przejściowe
• HSIL (zmiany wysokiego stopnia)
  → Pilna HRA + biopsja
  → Leczenie przedrakowych zmian (np. ablacja, wycięcie)
• Zmiany złośliwe
  → Diagnostyka onkologiczna (biopsja, MRI, PET-CT)
  → Leczenie interdyscyplinarne: chirurgia, radioterapia, chemioterapia

Celem postępowania jest wykrycie i leczenie zmian HSIL, zanim przekształcą się w raka.

HPV – testować czy nie?

Testy HPV nie są rutynowo wykonywane jako badanie przesiewowe raka odbytu. Powodem jest wysoka częstość zakażeń w grupach ryzyka – wynik dodatni jest powszechny, ale nie przesądza o obecności zmian przedrakowych.

Test HPV może być pomocny:

• w przypadkach niejednoznacznego wyniku cytologii (ASC-US),
• u pacjentów z ograniczonym dostępem do HRA.

Jednak nadal najważniejsze są wyniki cytologii i badania anoskopowego.

Rola cytologii analnej w przyszłości

Cytologia analna nie jest obecnie objęta ogólnokrajowymi programami przesiewowymi, ale jej znaczenie rośnie, szczególnie w oparciu o badania takie jak:

• ANCHOR (USA) – potwierdza skuteczność leczenia HSIL u osób HIV+,
• SPANC (Australia) – badanie nad naturalnym przebiegiem zmian HSIL u MSM.

W przyszłości można się spodziewać:

• standaryzacji zaleceń międzynarodowych,
• integracji cytologii z testami HPV i HRA,
• szkoleń dla lekarzy i zwiększania świadomości pacjentów,
• destygmatyzacji badań analnych.

Podsumowanie

Cytologia analna to skuteczne narzędzie profilaktyki wtórnej raka odbytu, szczególnie w grupach wysokiego ryzyka: osoby żyjące z HIV, MSM, osoby po przeszczepach czy z historią nowotworów HPV-zależnych.

Regularne badania cytologiczne i dostęp do anoskopii wysokiej rozdzielczości pozwalają wykryć i leczyć zmiany HSIL, zanim rozwiną się w raka. Badanie jest proste, szybkie, dobrze tolerowane i może ratować życie.

Środowisko medyczne powinno popularyzować cytologię analną, przełamywać tabu oraz zapewnić pacjentom wysokiej jakości diagnostykę i opiekę.

Autor: lek. Paweł Ziora,
Kierownik Centrum Patomorfologii badaj.to
Lekarz specjalista patomorfolog