Wynik próby zgodności nie został przekazany pielęgniarce razem z pojemnikiem z koncentratem krwinek czerwonych. 

W artykule pt. Pielęgniarka przetoczyła krew. Lekarz nie był obecny, z dnia 12 lipca 2025 roku cytowaliśmy fragmenty uzasadnienia do wyroku sądowego w sprawie przetoczenia krwi, w wyniku czego zmarł pacjent. 

Poniżej publikujemy kolejny fragment przedmiotowego wyroku…

Sąd Rejonowy stwierdził: 

W tym kontekście bezpośrednie przyczyny wynikające z postaw oskarżonych (lekarza i pielęgniarki), które doprowadziły do narażenia pacjenta na niebezpieczeństwo z art. 160 kk polegały na tym, że na oddziale przebywał lekarz odpowiedzialny za przetoczenie oraz 4 pielęgniarki (dwie na tzw. stronie „brudnej – covidowej”; i dwie na stronie „czystej ). Pielęgniarka dokonująca przetoczenia nie posiadała uprawnień do wykonywania czynności transfuzjologicznych określonych w §3.2 rozp.MZ oraz w ( P-KR-01, pkt 24 (…) 1.3.24.0 nr kart 267), jednak podłączyła choremu składniki krwi. 

Brak jest udokumentowanego zapoznania się z obowiązującą w szpitalu procedurą w zakresie przetaczania krwi i jej składników przez oskarżoną pielęgniarkę.

Warto tu zaznaczyć, że pielęgniarka posiadająca uprawnienia była obecna na dyżurze, ale znajdowała się w pokoju socjalnym. Nie chodzi przy tym o dokonanie samej czynności przyłączenia, ale podjęcie się tej czynności bez znajomości procedur transfuzjologicznych, w szczególności związanych z oznaczeniem pojemnika, identyfikacji pacjenta i roli lekarza podczas tej procedury. 

Brak było wpisu odpowiednich zleceń do Indywidualnej Karty Zleceń przez lekarza zlecającego zabieg przetoczenia składników krwi… (…)

Z przekazanej dokumentacji wynika, że pielęgniarka nie odnotowała w karcie zleceń faktu przetoczenia osocza od ozdrowieńców.  Brak jest informacji o udokumentowaniu czy też sprawdzeniu karty zleceń lekarskich przetoczenia krwinek czerwonych przez pielęgniarkę. 

Zgodnie ze złożonymi wyjaśnieniami pielęgniarka, co prawda, prawidłowo zidentyfikowała pacjenta przed przetoczeniem (pytając go o imię i nazwisko, sprawdzając opaskę na ręku) jednak zabrakło podczas tej identyfikacji drugiego niezbędnego kroku czyli porównania uzyskanych danych z danymi na wyniku próby zgodności. 

Wynik próby zgodności nie został jej przekazany razem z pojemnikiem z koncentratem krwinek czerwonych.

Procedury postępowania przed przetoczeniem i zapisy rozporządzenia narzucają obowiązek obecności wyniku grupy krwi i wyniku próby zgodności przy łóżku chorego. Przekazanie ustne informacji, komu należy podłączyć krew jest niedopuszczalne. tym bardziej, że dodatkowo trudności komunikacyjne stanowiła odzież ochronna.

Pielęgniarka nie znała tych procedur i z tego powodu nie zachowała ich, w szczególności co do powiązania pojemnika z określonym pacjentem. Polegała na tym tylko co usłyszała o danych pacjenta od innej pielęgniarki będąc w kombinezonie ochronnym. 

Nie odmówiła wykonania tej procedury, nie domagała się właściwego oznaczenia pojemnika (druga pielęgniarka również nie miała nadanych uprawnień a odebrała pojemnik z krwią z banku krwi).

Dalsze informacje w sprawie wkrótce na pielegniarki.info.pl 

źródło: ms.gov.pl