Projekt z dnia 23.11.2009 r.
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA
z dnia …………….. 2010 r.
w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania
Komentarz redakcji Portalu Pielęgniarek i Położnych
Ze względu na fakt, iż to samo imię i nazwisko może nosić więcej niż jeden pacjent rozporządzenie reguluje, że 'każdą stronę dokumentacji indywidualnej oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta oraz numerem PESEL – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numerem PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – serią i numerem dokumentu stwierdzającego tożsamość’.
W projekcie rozporządzenia zapisano także, że 'wpisy w karcie indywidualnej opieki pielęgniarskiej lub karcie indywidualnej opieki prowadzonej przez położną są dokonywane przez pielęgniarkę, położną sprawującą opiekę nad pacjentem oraz opatrzone jej oznaczeniem, zgodnie z § 7 pkt 4. Wpisy o wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej lub położniczej są dokonywane przez osobę realizującą plan opieki oraz opatrzone jej oznaczeniem, zgodnie z § 7 pkt 4,
który stanowi, że:
§ 7. Dokumentacja indywidualna prowadzona w zakładzie opieki zdrowotnej, zwanym dalej „zakładem”, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera:
(…)
4) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz kierującej na badania, konsultację
lub leczenie:
a) nazwisko i imię,
b) tytuł zawodowy,
c) uzyskane specjalizacje,
d) numer prawa wykonywania zawodu,
e) podpis;
W paragrafie 28 uregulowano kwestię treści, które powinien zawierać raport pielęgniarski:
§ 28. Księga raportów pielęgniarskich zawiera:
1) oznaczenie zakładu, zgodnie z § 7 pkt 1;
2) nazwę komórki organizacyjnej i jej kod resortowy;
3) numer kolejny wpisu;
4) treść raportu, w szczególności: imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta – jeżeli został
nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL
– serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość, opis zdarzenia, jego okoliczności i
podjęte działania;
5) datę sporządzenia raportu;
6) oznaczenie pielęgniarki lub położnej dokonującej wpisu, zgodnie z § 7 pkt 4;
7) krótką statystykę komórki organizacyjnej, w tym liczbę osób przyjętych, wypisanych, zmarłych.
W rozdziale 4 uregulowano sprawy zwiazane z 'dokumentacją prowadzoną przez pielęgniarkę, położną udzielającą świadczeń zdrowotnych w ramach indywidualnej praktyki pielęgniarki, położnej, indywidualnej specjalistycznej praktyki pielęgniarki, położnej albo grupowej praktyki pielęgniarki, położnej’ – strona 15 dokumentu.
Natomiast w rozdziale 5 określono 'dokumentację prowadzona przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę, higienistkę szkolną udzielających świadczeń zdrowotnych w środowisku nauczania i wychowania’ – strona 16 dokumentu.
Mariusz Mielcarek
Zobacz także:
Dział na Portalu – Opracowania i komentarze redakcyjne –Identyfikatory i pieczątki pielęgniarek i położnych. 51 KOMENTARZY.
