(1) Z wyroku sądowego: "Na sali operacyjnej pielęgniarka ma swój stolik, jest także jałowy stolik lekarza. Pielęgniarka wyjmuje strzykawkę z opakowania, kładąc ją na jałowy stolik lekarza, podczas gdy leki stoją na stoliku pielęgniarki". Dlaczego lekarz podał chlorek potasu, zamiast lignokainy?

Orzecznictwo sądowe w zakresie wykonywania zawodu pielęgniarki.

 


Fragmenty z uzasadnienia do wyroku Sądu Rejonowego z 2017 roku:

Część pierwsza:

A. S. ukończył w 1984 roku lekarskie studia medyczne. Następnie w 1988 roku uzyskał pierwszy stopień specjalizacji w zakresie chorób wewnętrznych, a w 1999 roku tytuł doktora nauk medycznych. W grudniu 2008 roku lekarz A. S. zawarł umowę cywilno-prawną na świadczenie przez niego usług medycznych w postaci wykonywania inwazyjnych badań elektrofizjologicznych serca i wewnątrzsercowych ablacji podłoża zaburzeń rytmu serca na rzecz Oddziału Kardiologicznego Szpitala MSWiA w G..

W marcu 2009 roku pielęgniarka U. C. zawarła umowę cywilnoprawną z Zakładem Opieki Zdrowotnej MSWiA w G., poprzez którą zobowiązała się do wykonywania pracy na stanowisku pielęgniarki na Oddziale Kardiologii tego Szpitala. Świadczenie w/w pracy przez U. C. polegało na odbywaniu dyżurów pielęgniarskich i udziale w zabiegach ablacji i wszczepianiu stymulatorów. Ponadto U. C. objęta była zakresem obowiązków ustalonym przez Naczelną Pielęgniarkę ZOZ MSWiA w G., do których należały m.in. - współdziałanie z lekarzem w procesie diagnostyczno-leczniczym i rehabilitacyjnym, wykonywanie w należyty sposób i we właściwym czasie zleceń lekarskich oraz potwierdzenie ich wykonania w przeznaczonej do tego celu dokumentacji, zabezpieczenia i przechowywania leków oraz środków dezynfekcyjnych zgodnie z obwiązującymi przepisami, innych zleconych przez przełożonych zadań (zgodnie z posiadanymi kwalifikacjami). U. C. przed samodzielnym asystowaniem przy zabiegach ablacji i badaniach elektrofizjologicznych serca, została wprowadzona przez pielęgniarkę oddziałową B. Z., do asystowania przy nich, poprzez towarzyszenie przy kilku w/w zabiegach pielęgniarce oddziałowej.

Badanie elektrofizjologiczne, poprzedzające ablację serca jest inwazyjnym badaniem serca, wymagającym wprowadzenia do serca cewników. Jest wykonywane w celu dokładnego rozpoznania arytmii. Cewnik do serca wprowadzany jest przez żyłę udową w pachwinie, po uprzednim znieczuleniu tego miejsca środkiem znieczulającym, np. roztworem lignokainy. W czasie badania serce jest pobudzane do szybszej pracy w celu wywołania arytmii. Przez cały okres badania elektrofizjologicznego pacjent jest przytomny. Zabieg trwa od 1 do 3 godzin. Zabieg ablacji wykonywany jest zazwyczaj bezpośrednio po wykonaniu badania elektrofizjologicznego. Jest przeprowadzany w celu zlikwidowania arytmii. W czasie tego zabiegu usuwany jest jeden z cewników użyty podczas badania elektrofizjologicznego, a na jego miejsce wprowadzany jest cewnik ablacyjny, który umieszczany jest w sercu. Następnie dzięki płynącemu przez cewnik prądowi o wysokiej częstotliwości dochodzi do jego przegrzania, czego efektem jest powstanie w sercu blizny, uniemożliwiającej dalsze powstawanie arytmii.

Podanie znieczulenia w czasie zabiegów przeprowadzanych przez A. S. było zgodne ze standardem jałowych narzędzi. Na sali operacyjnej pielęgniarka ma swój stolik, jest także jałowy stolik lekarza. Pielęgniarka wyjmuje strzykawkę z opakowania, kładąc ją na jałowy stolik lekarza, podczas gdy leki stoją na stoliku pielęgniarki. Ponieważ leki (ampułki) nie są jałowe, lekarz nie może ich dotykać. Pielęgniarka zdejmuje wówczas blaszkę z ampułki (czasem całą blaszkę, czasem tylko część przykrywającą wlot do ampułki, pozostawiając kolorowy rant), następnie odkaża gumową osłonę ampułki, wyjmuje jałową igłę i wbija w gumowy korek ampułki. Wówczas ampułkę z igłą kieruje w stronę lekarza, trzymając stabilnie ampułkę w ręku, tak by lekarz nasadził strzykawkę na wbitą w ampułkę igłę, nie dotykając jednocześnie ampułki, która nie jest jałowa. Po zaciągnięciu leku do strzykawki, odłączana jest igła , która była wbita w niejałową ampułkę, i na strzykawkę lekarz zakłada nową, jałową igłę, przy pomocy której podaje lek pacjentowi. L. jest jedynym lekiem podawanym przez lekarza w trakcie badania elektrofizjologicznego i ablacji. Pozostałe możliwe leki są podawane samodzielnie przez pielęgniarkę na polecenie lekarza w razie zaistnienia takiej potrzeby (np. leki uspokajające).

W innych placówkach służby zdrowia w celu podania znieczulenia przed zabiegiem ablacji pielęgniarka wylewa zawartość ampułki do jałowego naczynia z którego lekarz pobiega płyn do strzykawki. W takim przypadku lekarz operator nie ma żadnego kontaktu z ampułką leku.

Wszyscy pacjenci w czasie znieczulenia, badania elektrofizjologicznego i zabiegu ablacji odczuwają mniejsze lub większe dolegliwości bólowe podczas nakłuwania naczynia i wprowadzania cewnika, a także podczas wprowadzania tzw. koszulek M.. Zwiększony ból odczuwają pacjenci nadwrażliwi na ból, a także pacjenci z tendencjami do odruchów wazowagalnych. Szacuje się, że pacjentów odczuwających intensywny ból, pomimo znieczulenia jest kilka procent.

W dniu 08 maja 2009 roku na Oddziale Kardiologicznym Szpitala MSWiA w G. zaplanowane były badania elektrofizjologiczne i zabiegi ablacji serca u trzech pacjentów. W skład zespołu medycznego mającego przeprowadzić wskazane zabiegi wchodzili: lekarz A. S. jako główny operator przeprowadzający badania i zabiegi, lekarz W. P. jako lekarz pomocniczy obsługujący komputer i urządzenia techniczne oraz pielęgniarka asystująca U. C.. Przed zabiegami U. C. przygotowywała potrzebne rzeczy do wykonania zabiegów ablacji i przeprowadzenia badań elektrofizjologicznych serca w postaci cewników, pomp, igieł, strzykawek i leków. A. S., sprawdził on czy wszystko co jest potrzebne do zabiegów znajduje się na stoliku z narzędziami i lekami. Ponieważ na sali operacyjnej była tylko jedna, napoczęta fiolka lignokainy, U. C. wyszła z sali operacyjnej, odnalazła obok sali operacyjnej szafę z lekami i wyciągnęła z niej co najmniej jedną fiolkę o pojemności 20 ml, nie sprawdzając etykiety na fiolce. Nie była to fiolka z lignokainą. Zawierała chlorek potasu. Fiolki były podobne do siebie, były tego samego kształtu i wielkości, różniły się etykietą i kolorem kapsla/ blaszki. Blaszka od lignokainy miała kolor zielony, a od chlorku potasu kolor czerwony. U. C. powróciła na salę operacyjną ze wskazaną fiolką, nieświadoma, że fiolka nie zawiera lignokainy, a chlorek potasu.

Następnie na salę operacyjną został przywieziony pierwszy pacjent Z. F. (1). Po ułożeniu pokrzywdzonego na stole operacyjnym i podłączeniu aparatury, oskarżony A. S. poprosił pielęgniarkę o podanie środka znieczulającego. U. C. nie sprawdzając etykiety znajdującej się na fiolce, podała A. S. fiolkę z nabitą igłą. Oskarżony, z fiolki trzymanej przez pielęgniarkę, nabrał bez sprawdzenia etykiety substancję do strzykawki. Była to prawdopodobnie fiolka z resztą lignokainy, do której następnie zostało dobrane z drugiej fiolki (zawierającej już chlorek potasu) około 5 ml płynu . Lekarz A. S. poinformował Z. F. (1), iż zostanie mu podany środek znieczulający. Oskarżony przystąpił do iniekcji i zaaplikował Z. F. (1) mieszaninę lignokainy i chlorku potasu. Z. F. (1) w czasie zabiegu wskazywał na odczuwane dolegliwości bólowe. Wówczas drugi lekarz - (...) zapytał go, czy jest nadwrażliwy na ból, czemu Z. F. (2) zaprzeczył. Po tej wymianie zdań Z. F. (2) nie odzywał się pomimo odczuwania silnego bólu. W pewnym momencie A. S., widząc, iż pacjent ma problemy z oddychaniem poradził mu, by zaczął szybko i płytko oddychać „jak zmęczony pies”. W czasie zabiegu ablacji, po wprowadzeniu cewnika do serca i puszczeniu prądu, kiedy nastąpiło kilkuminutowe oczekiwanie na efekt zabiegu, lekarze i pielęgniarka rozmawiali na tematy nie związane z zabiegiem i żartowali. Po kilkudziesięciu minutach zakończono zabieg ablacji u Z. F. (1).

Drugim pacjentem, który został przewieziony na salę operacyjną był D. J.. Został ułożony i przygotowany do zabiegu. Wtedy A. S. poprosił pielęgniarkę o podanie znieczulenia. Pielęgniarka ponownie nieświadomie podała lekarzowi fiolkę z chlorkiem potasu, a A. S. pobrał z trzymanej przez nią fiolki płyn według stosowanej przez siebie procedury, wstrzykując D. J. podskórnie około 5 ml chlorku potasu. Przy aplikacji pobranej substancji w okolice prawej pachwiny pacjent także poczuł bardzo silny ból, o czym od razu informował lekarza. W trakcie zabiegu D. J. kilkukrotnie jeszcze informował oskarżonego, iż ból nie ustępuje, pytał także o możliwość zmiany pozycji. Oskarżony powiedział mu, że nie ma możliwości zmiany pozycji, a ból jest spowodowany większą wrażliwością jego organizmu na ból. A. S. był wówczas przekonany, iż objawy występujące u D. J. są spowodowane zespołem wazowagalnym, który podejrzewał u tego pacjenta. W związku z tym, że u D. J. w toku badania nie stwierdzono podstaw do przeprowadzenia ablacji, zabieg zakończono na badanu diagnostycznym.

Na końcu do sali operacyjnej została przywieziona ostatnia pacjentka - E. W. (1), będąca z zawodu pielęgniarką. Także i w przypadku tej pacjentki, oskarżony w celu jej znieczulenia poprosił U. C. o podanie znieczulenia i ponownie bez weryfikacji etykiety pielęgniarka podała fiolkę z chlorkiem potasu, który oskarżony pobrał do strzykawki. Przy wykonywanej iniekcji w prawą pachwinę E. W. (1), poczuła ona silny, nietypowy ból, krzyknęła głośno i chwyciła oskarżonego za rękę. E. W. (1) była pielęgniarką, a ponadto miała już dokonywane znieczulenie z lignokainą, w związku z czym znała jej działanie i czuła, iż to jest inna substancja. Oskarżony wystraszył się zachowania pacjentki i przerwał aplikację leku (po podaniu około 2 ml), następnie poprosił U. C. o pokazanie fiolki, z której pobierał lek. Pielęgniarka wcześniej wrzuciła opakowanie po leku do kosza, w związku z czym przeszukała kosz i po odnalezieniu fiolki okazała ją oskarżonemu, który dopiero wtedy stwierdził, iż jest to chlorek potasu. Następnie poprosił o podanie lignokainy, którą podał pacjentce, ostrzykując wcześniejsze miejsce iniekcji i kontynuował zabieg ablacji.

Na skutek iniekcji chlorku potasu zamiast lignokainy, u Z. F. (1) oraz u D. J. wystąpiło powikłanie miejscowe w prawej pachwinie, związane z dokonanym znieczuleniem miejscowym w postaci powierzchownej martwicy tkanek, dotyczącej skórki i tkanki podskórnej, w wyniku czego powstała rana, gojąca się przez ziarninowanie. Tego typu zmiany powodują rozstrój zdrowia i naruszenie funkcji narządu ciała na okres powyżej 7 dni w rozumieniu art. 157 k.k. Powyższe obrażenia nie naraziły pokrzywdzonego na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.

Po zakończeniu zabiegów oskarżony A. S. udał się do sali pooperacyjnej, gdzie poinformował pacjentów – D. J. i E. W. (1), że omyłkowo zamiast lignokainy podano im chlorek potasu i przeprosił za zaistniałą sytuację. W przypadku Z. F. (1) poinformował go, że podano mu właściwe znieczulenie, był bowiem co do tego w tym momencie przekonany. Dopiero po oględzinach miejsca znieczulenia u Z. F. (1) okazało się, że jemu także podano prawdopodobnie chlorek potasu.

Po opisanych wyżej zdarzeniach przeprowadzono w szpitalu MSWiA w G. postępowanie wyjaśniające. Zdarzenie rozpoznano jako błąd w sztuce pielęgniarskiej w zakresie niewłaściwego przygotowania stanowiska pracy, braku zastosowania zasady trzykrotnego sprawdzenia podawanego leku. Wprowadzono zalecenia, według których pielęgniarka przed podaniem leku powinna sprawdzić zlecenie podania leku, sprawdzić trzy razy nazwę leku, termin ważności, dawkę i nazwisko pacjenta. Za wskazane uznano sprawdzenie po raz czwarty wyrzuconego opakowania. Jeżeli pielęgniarka uczestniczy w konkretnym zabiegu np. ablacji, podczas którego istnieje konieczność podania leku, powinna: przygotować bądź uzupełnić tacę z lekami przed zabiegiem, zwrócić szczególną uwagę, aby znajdujące się na tacy fiolki, bądź ampułki „otwarte” były opisane datą i godziną otwarcia.

Część druga (zeznania lekarza) zobacz tutaj

Wybrał: Mariusz Mielcarek