Lekarz zlecił pielęgniarce wykonanie iniekcji im.

Poniżej publikujemy za Naczelną Radą Pielęgniarek i Położnych korespondencję w sprawie realizacji zleceń lekarskich w domu pacjenta w ramach których pielęgniarka ma podać kilka produktów leczniczych w jednej iniekcji.

Odpowiedź konsultanta krajowego i wojewódzkiego

Uniwersytet Medyczny
Im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej
Prof. Dr hab. Anna Wiela-Hojeńska

Wrocław, 12.01.2022 r.

Sz. Pani
ELŻBIETA PIOTROWSKA-RUTKOWSKA
Prezes Naczelnej Rady Aptekarskiej
Ul. Długa 16
00-238 Warszawa

Szanowna Pani Prezes,

Przepraszam za zwłokę w przedstawieniu opinii. Zapewniam, że nie była ona spowodowana lekceważącym stosunkiem do problemu, który uważam za istotny.

Do współopracowania opinii pozwoliłam sobie zaprosić Panią dr Ewę Jaźwińską-Tarnawską – lekarza posiadającego specjalizację II stopnia z zakresu chorób wewnętrznych i specjalizację z zakresu farmakologii klinicznej, pełniącą funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie farmakologii klinicznej dla województwa dolnośląskiego.

Odpowiadając na pismo z dnia 16 grudnia 2021 r. sygnowane P-334/2021 dotyczące przedstawienia opinii odnośnie realizacji zleceń lekarskich w domu pacjenta, w ramach których pielęgniarka ma podać kilka produktów leczniczych w jednej iniekcji zdecydowanie przeciwstawiamy się takiemu postępowaniu.

Pielęgniarki w szczególności wykonują zlecenia lekarskie

Zgodnie z Ustawią z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2021 r. poz. 479) wykonywanie zawodu pielęgniarki polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w szczególności na realizacji zleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji (rozdział 2. Zasady wykonywania zawodów Art. 4.1). Pielęgniarka i położna wykonują zawód, z należytą starannością, zgodnie z zasadami etyki zawodowej, poszanowaniem praw pacjenta, dbałością o jego bezpieczeństwo, wykorzystując wskazania aktualnej wiedzy medycznej.

Do zadań pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej w zakresie świadczeń leczniczych należy m.in. podawanie leków różnymi drogami i technikami zleconymi przez lekarza, w tym wykonywanie wlewów dożylnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 2335, załącznik nr 2). Podstawą do podania przez pielęgniarkę, położną leku, w warunkach zarówno ambulatoryjnych jak i domowych, jest udokumentowane zlecenie lekarskie, które powinno zawierać oprócz nazwy leku, dawki, sposobu i czasookresu podawania, również zapis, o tym, że zabieg należy wykonać w warunkach domowych, bez obecności lekarza.

Podanie leku może wiązać się z niepożądanym działaniem

Należy jednak podkreślić, iż następstwem stosowania każdego leku, obok pożądanego efektu terapeutycznego, może być występowanie różnego rodzaju niepożądanych działań. Są one opisane w charakterystykach produktów leczniczych oraz ulotkach dołączonych do leków.

Pielęgniarki realizując zlecenia lekarskie mają obowiązek zapoznać się z nimi. Często jednak w praktyce stosuje się terapię wielolekową w celu zwiększenia siły działania farmakologicznego i uzyskania pożądanego efektu terapeutycznego. Grozi to niebezpieczeństwem wystąpienia niepożądanych interakcji zachodzących zarówno w fazie farmakokinetycznej, jak i farmakodynamicznej, które mogą prowadzić do osłabienia lub nasilenia działania, pojawienia się objawów toksycznych lub jakościowo odmiennego od spodziewanego działania farmakologicznego leków.

Co ważne nie zawsze można je przewidzieć. Zagrożeniem dla zdrowia i życia chorych mogą być również niezgodności w fazie farmaceutycznej polegające na nieprzewidzianych i niezamierzonych zmianach właściwości fizycznych i chemicznych zachodzących w postaci leku in vitro na skutek wzajemnego oddziaływania substancji leczniczych między sobą, substancji leczniczych i pomocniczych, czy substancji pomocniczych między sobą.

Łączenie w jednej iniekcji produktów leczniczych

Niezgodności te natury fizycznej lub chemicznej mogą zachodzić bez jakichkolwiek zmian wizualnych. Nie wszystkie połączenia produktów leczniczych zostały przebadane w tym aspekcie. Należy zatem pamiętać, aby w trosce o bezpieczeństwo pacjentów nie łączyć w jednej iniekcji produktów leczniczych ale podawać je oddzielnie.

Odnosząc się do zapisu zlecenia konkretnych, podanych w piśmie leków. Jest on niejednoznaczny co do sposobu ich podania – razem czy osobno w niezależnych iniekcjach. Zapis zlecenia sugeruje podanie domięśniowe: gentamycyny 130 mg (objętość leku 3,25ml, woda do wstrzykiwań), cefuroksymu 750 mg (wg ChPL zalecana objętość wody do wstrzykiwań do dodania 3 ml, woda do wstrzykiwań) i 2% lignokainy 0,7 cm (ml/) zmieszanych w jednej strzykawce, a być może również z dodatkiem deksametazonu 6 mg (objętość 1.5ml, woda do wstrzykiwań)(drugie zlecenie).

Łączna objętość w strzykawce 3.25ml+3ml+0.7ml+1.5ml=8.45ml

U osoby prawidłowo umięśnionej, największa objętość leku (do 5 ml) można wstrzyknąć w okolicę pośladkową tylną. Jeżeli istnieje konieczność podania objętości leku przekraczającej 5 ml lub konieczność jednoczesnego podania dwóch leków, wtedy drugi lek należy wstrzyknąć przez tę samą igłę, ale po uprzedniej zmianie jej kierunku. W taki sposób możliwe jest wstrzyknięcie maksymalnie do 10 ml leku.

Analiza zapisów w Charakterystykach poszczególnych Produktów Leczniczych pozwala na stwierdzenie, iż:

1. Produktu Zinacef nie należy mieszać w strzykawce z antybiotykami aminoglikozydowymi
2. Roztworów cefuroksymu nie należy mieszać (np. w jednej strzykawce) z roztworami aminoglikozydów, nie należy mieszać roztworów cefuroksymu i aminoglikozydów w jednej strzykawce lub pojemniku do infuzji z uwagi na możliwość ich wzajemnej inaktywacji: w przypadku konieczności równoczesnego zastosowania tych leków należy je wstrzykiwać w różne miejsca
3. Cefuroksym sodowy jest zgodny z roztworami wodnymi zawierającymi nie więcej niż 1% chlorowodorku lidokainy
4. Stabilność cefuroksymu sodowego w 0,9% w/v roztworze chlorku sodu do wstrzykiwań (BP) i w 5% roztworze glukozy do wstrzykiwań nie ulega zmianie w obecności soli sodowej fosforanu hydrokortyzonu
5. Antybiotyki β-laktamowe mogą inaktywować gentamycynę in vitro, dlatego nie należy ich mieszać w tej samej butelce z płynem do podawania dożylnego
6. Nie mieszać gentamycyny z erytromycyną, heparyną ani wodorowęglanem sodu

Wnioski:

Nie należy mieszać w jednej strzykawce cefuroksymu z gentamycyną.

Nie stosować 2% roztworu lignokainy do zmieszania z cefuroksymem.

Jedynym kortykosteroidem nie zmieniającym stabilności cefuroksymu po zmieszaniu w jednej strzykawce jest hydrokortyzon, na temat innych sterydów brak informacji w Charakterystyce Produktu Leczniczego, należy zatem unikać mieszania cefuroksymu z deksametazonem.

Z wyrazami szacunku,
Konsultant Wojewódzki w dziedzinie farmakologii klinicznej
dla województwa dolnośląskiego
dr n. med. Ewa Jaźwińska-Tarnawska
Konsultant krajowy w dziedzinie farmacji klinicznej
prof. Dr hab. Anna Wiela-Hojeńska

źródło: nipip.pl