(4) Z wyroku sądowego - opinia biegłych sądowych. Sąd: biegli nie wskazali "źródła obowiązku sprawdzenia etykiety leku przez lekarza przy podawaniu go przez pielęgniarkę" oraz, że w opiniach biegłych można dostrzec też pewne sprzeczności...

Orzecznictwo sądowe w zakresie wykonywania zawodu pielęgniarki.

 

Fragmenty z uzasadnienia do wyroku Sądu Rejonowego z 2017 roku:

Część trzecia zeznania pacjentów czytaj tutaj

Część czwarta:

Opienie biegłych:

Sąd jedynie w części uwzględnił opinie biegłych z (...). Opinie te jasne i niesprzeczne z materiałem dowodowym pod tym względem, iż wskazano w nich, że doszło do popełnienia błędu medycznego poprzez podanie chlorku potasu zamiast lidokainy oraz, że skutkiem tego było powstanie u pokrzywdzonych obrażeń ciała na okres powyżej 7 dni. W takim zakresie opinia ta jest pełna i nie budzi wątpliwości, albowiem posiadana przez biegłych wiedza z zakresu nauk medycznych jest wystarczająca do stwierdzenia powyższych okoliczności. Również niewątpliwy jest wniosek wynikający z tejże opinii dotyczący faktu, iż obrażenia ciała powstałe u pokrzywdzonych nie stanowiły bezpośredniego niebezpieczeństwa dla życia, ani bezpośredniego niebezpieczeństwa powstania obrażeń w rozumieniu art. 156 k.k. Wskazać jednak należy, że w pozostałym zakresie, w szczególności w części dotyczącej wniosków co do odpowiedzialności za powstały błąd osób uczestniczących w zabiegu , opinie były bardzo powierzchowne i lakoniczne. W pierwszych opiniach wydanych przez w/w podmiot wskazano, iż za przebieg całego badania odpowiedzialny jest lekarz wykonujący zabieg oraz, że istnieje związek przyczynowo – skutkowy pomiędzy błędnym działaniem lekarskim i pielęgniarskim wynikającym z niezachowania należytej ostrożności, a powstaniem powikłań u D. J. i Z. F. (1). Jak wskazał sąd rejonowy przy pierwszym rozpoznaniu sprawy, opinia ta jest pod tym względem niekompletna. Biegli nie wskazali, ani źródeł, z jakich wywodzą powyższą odpowiedzialność ani nie wyjaśnili, na czym miało polegać niezachowanie należytej staranności przez oskarżonego. Biegli jedynie ograniczyli się do stwierdzeń, iż nie została zachowana należyta staranność lekarska oraz że istnieje związek przyczynowo - skutkowy pomiędzy działaniem lekarskim oraz powikłaniami, które wystąpiły, bez powołania się na konkretne źródła powyższych obowiązków.

W swojej uzupełniającej opinii z dnia 22 października 2012 roku biegli wskazali na program studiów medycznych, publikacje naukowe, kodeks etyki lekarskiej oraz ustawę o zawodzie lekarza i rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 lutego 1998 r. w sprawie postępowania przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii - jako źródła obowiązku sprawdzenia etykiety leku przez lekarza przy podawaniu go przez pielęgniarkę. Sąd nie podziela powyższej opinii. Biegli powołując się na program studiów wskazali jedynie przykładowe przedmioty, jakich uczą się studenci medycyny, natomiast powołując wskazane w opinii publikacje naukowe, nie wskazali konkretnych cytatów, czy też stron, na których zawarte byłyby informacje dotyczące wskazanego obowiązku. Także w ustnej opinii jeden z biegłych P. K. należący do zespołu opiniującego (...) przyznał, iż w podanych źródłach taka sytuacja jak w niniejszej sprawie nie była opisywana, dodając, iż jest ogólny obowiązek sprawdzania leku przed jego podaniem, co zostanie omówione w dalszej kolejności.

Dodać trzeba, że za nietrafne należy uznać powołanie się przez biegłych na w.w rozporządzenie w sprawie postępowania przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii, jako źródła obowiązku sprawdzania przez lekarza leku przed podaniem. Biegli uznali, że podanie lidokainy w znieczuleniu miejscowym jest zabiegiem anestezjologicznym w rozumieniu w/w rozporządzenia. Tymczasem § 1 ust. 1 i § 12 tego rozporządzenia określają standardy postępowania oraz procedury medyczne w zakresie wymienionych świadczeń medycznych udzielanych przez lekarza posiadającego specjalizację I lub II stopnia w dziedzinie anestezji i intensywnej terapii (lekarz anestezjolog), a także lekarza będącego w trakcie odnośnej specjalizacji. Natomiast przepis §12 odnosi się wprost do lekarza anestezjologa w rozumieniu §1 ust. 1 rozporządzenia. Powyższe nie pozostawia jakichkolwiek wątpliwości, że zastosowanie w.w. rozporządzenia zostało ograniczone podmiotowo wyłączenie to lekarzy specjalistów z zakresu anestezjologii lub osób odbywających specjalizację w tej dziedzinie. Dlatego rozporządzenie to nie będzie miało zastosowania jako źródło obowiązku określonego postępowania w niniejszej sprawie.

W opiniach w/w biegłych można dostrzec też pewne sprzeczności, bowiem pierwotnie wskazali, iż lekarz ma każdorazowy obowiązek sprawdzania leków, które są mu podawane przez pielęgniarkę, a następnie w opinii ustnej stwierdzają, iż w tym zakresie obowiązuje zasada tzw. „ograniczonego zaufania” wyrażająca się w tym, iż dopóki nie zostanie popełniony błąd przez członka zespołu, czy też nie wystąpią inne nieprawidłowości, to nie ma konieczności weryfikowania jego czynności. Stwierdzili także, że podczas niektórych zabiegów niemożliwe jest osobiste sprawdzenie etykiety leku przez lekarza i wtedy wystarcza ustna weryfikacja, co do podawanego przez pielęgniarkę leku. Powyższe wskazuje na wycofywanie się przez biegłych z wcześniejszych kategorycznych wniosków opinii.

Sąd również nie może zgodzić się z opinią biegłych z (...) w zakresie, w jakim biegli wskazali, iż sygnalizowanie bólu przez pacjentów powinno być wystarczające do zweryfikowania przez lekarza, czy został podany właściwy lek. Jakkolwiek wnioskowanie to można uznać ogólnie za słuszne, to jednak ponownie wskazać należy, że biegli wydający opinie nie mieli żadnego doświadczenia związanego z przeprowadzaniem zabiegów ablacji. Z dwóch opinii biegłych z zakresu kardiologii, mających duże doświadczenie w przeprowadzaniu zabiegów ablacji serca (lekarz J. B., jak i K. K. oraz M. K.) wynika, że ból przy podaniu środka znieczulającego (przy zabiegu ablacji środek ten wstrzykuje się podskórnie w pachwinie) występuje u każdego z pacjentów, przy czym u niektórych z nich ból jest intensywny. Ból ten występuje także podczas samego zabiegu ablacji czy też badania elektofizjologicznego, na skutek wprowadzania koszulek M. i cewników oraz podczas wywoływania arytmii i jest to zjawisko powszechne i z reguły nie powoduje podjęcia dodatkowych czynności mających na celu ustalenie źródła bólu, a zabieg jest kontynuowany.

Podsumowując opinie wydane przez biegłych z (...) Sąd uznał, iż nie zasługiwały ona na uwzględnienie w zakresie w jakim biegli wskazywali na odpowiedzialność lekarza za przebieg całego badania – zabiegu ablacji. Odnośnie obowiązku sprawdzenia etykiety leku w przypadku podawania go lekarzowi przez pielęgniarkę, opinia ta stanowi wyraz wewnętrznego przekonania i subiektywnej oceny biegłych nie popartej podstawami wynikającymi z konkretnych źródeł. Opinii w tym zakresie przeczą dwie opinie innych biegłych lekarzy J. B. oraz K. K. i M. K.. Ponadto w tym zakresie biegli nie zajęli jednolitego stanowiska, najpierw stwierdzając, iż obowiązek sprawdzania etykiety leku jest bezwzględny i istnieje za każdym razem, by później stwierdzić, iż dotyczy jedynie sytuacji, gdy pojawią się jakieś nieprawidłowości, czy też błędy członka załogi medycznej. W ocenie Sądu zakres, jakim objęta była opinia, wykraczał także poza kompetencje tychże biegłych z uwagi na fakt, iż żaden z tych lekarzy nie miał doświadczenia w przeprowadzani zabiegów ablacji serca oraz ze względu na to, iż problem dotyczący źródła obowiązku sprawdzenia etykiety jest problemem natury prawnej, podlegającej rozstrzygnięciu i ocenie sądu.

W ocenie Sądu brak było natomiast podstaw do kwestionowania wniosków wypływających z opinii biegłych: J. B. oraz opinii Wojskowego Instytutu Medycznego w W. (lekarzy M. K. i K. K.). Wszyscy wskazali lekarze mają wieloletnie doświadczenie przy przeprowadzaniu zabiegów ablacji. Biegły J. B. wypowiadał się odnośnie kwestii tego, czy na podstawie obrazu EKG można stwierdzić, czy dany pacjent odczuwał ból. Biegły ten wskazał, iż nie jest możliwe jednoznaczne stwierdzenie, czy zmiany w obrazie EKG są efektem odczuć bólowych pacjenta. Ponadto zarówno biegły J. B., jak i M. K. oraz K. K. zgodnie wskazali, iż u pacjentów, u których wykonywana jest ablacja serca często są odczuwane dolegliwości bólowe, zarówno przy podawaniu samego znieczulenia, jak i na późniejszym etapie zabiegu i z reguły nie prowadzą do prób zlokalizowania źródła bólu lub też przerwania samego zabiegu. Stopień nasilenia tego bólu jest bardzo zmienny – niektórzy pacjenci znoszą ból w milczeniu, a niektórzy krzyczą. Ponadto zgodnie wskazali, iż podczas wykonywania zabiegu ablacji główny operator nie ma możliwości i nie sprawdza etykiety podawanego mu przez pielęgniarkę leku znieczulające. Nadto wskazali, iż częstą praktyką jest podawanie lekarzowi znieczulenia już nabranego do strzykawki, czy też przelewanie go wcześniej przez pielęgniarkę do sterylnej, nie oznakowanej miseczki. Obie opinie są zgodne i zbieżne ze sobą, a przede wszystkim sporządzone przez uprawnione osoby i posiadające odpowiednią wiedzę i doświadczenie zwłaszcza przy przeprowadzaniu zabiegów ablacji, przy jakim doszło w niniejszej sprawie do błędu medycznego. Biegli znają więc doskonale specyfikę wykonywania tego zabiegu, jego przebieg oraz zasady panujące przy jego przeprowadzaniu. Biegli z (...) wyraźnie wskazali, że „ablacja jest procedurą złożoną, wieloetapową i nie ma technicznej możliwości, żeby pierwszy operator wszystko osobiście sprawdzał. Musi być w trakcie zabiegu podział obowiązków (i odpowiedzialności), żeby dało się zabieg wykonać. Model współpracy operatora i zespołu pielęgniarskiego w czasie zabiegów ablacji polegający na odpowiedzialności lekarza za zlecanie leków, a pielęgniarki – za przygotowywanie, podawanie pacjentowi lub podawanie (przekazywanie) lekarzowi jest powszechny. W ośrodku biegłych operatorzy nie sprawdzają poprawności przygotowania leków (lidokainy)”. Dalej biegli wskazali, że ich zdaniem lekarz nie miał obowiązku przed rozpoczęciem zabiegu ablacji – sprawdzenia, czy pielęgniarka przygotowała leki niezbędne dla przeprowadzenia wszystkich planowanych w tym dniu zabiegów. W czasie zabiegu osobą odpowiedzialna za przechowywanie leków, przygotowywanie i podawanie jest pielęgniarka.

Wyżej wskazane opinie biegłych z zakresu kardiologii były rzetelne, oparte na wiedzy medycznej doświadczeniu. Biegli nie wypowiadali się co do obowiązujących przepisów prawa, wskazali jednak na powszechnie obowiązującą praktykę przy przeprowadzaniu zabiegów ablacji. W ocenie sądu nie ma podstaw do kwestionowania wskazanych opinii. W mowie końcowej oskarżony wskazał, że biegli z Wojskowego Instytutu Medycznego wydający opinię w sprawie są mu znani z konferencji naukowych. Powyższe nie daje jednak podstaw do kwestionowania obiektywizmu biegłych. Oczywistym jest, że skoro zabieg ablacji jest procedurą wysokospecjalistyczną i przeprowadzane są przez niewielką liczbę osób w Polsce, to osoby te mogą znać się, choćby z widzenia, z tematycznych konferencji naukowych. Nic w opinii biegłych z Wojskowego Instytutu Medycznego w W. nie wskazuje na to, by biegli wydawali opinię w poczuciu koleżeńskiej solidarności. Opinia ta zresztą zgodna jest z ustną opinią biegłego J. B. wydaną na rozprawie.

Część piąta: Sąd o pielęgniarce... czytaj tutaj

Wybrał: Mariusz Mielcarek